No. Antrian: ……………………….

CONTOH PENGISIAN FORM

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, NAMA LENGKAP TIDAK DISINGKAT NOMOR KTP

Nama : Exit Romadhoningsih Nomor Identitas : 123456789

NAMA IBU KANDUNG
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 22 Mei 1988 Nama Ibu Debitur : Mawar
Jenis Kelamin : Perempuan No. Telepon : 081120002000 NO. HP WAJIB DIISI

Alamat Sesuai Kartu : Jalan Ipda Tut Harsono No. 12 Alamat Lain Yang : 1) Jalan Supeno No. 11, Yogyakarta
Identitas Yang Muja muju, Umbulharjo, Pernah Ditempati
2) Jalan Kaliurang KM. 6,5, Sleman
Dilampirkan Yogyakarta
ALAMAT LENGKAP
SESUAI KTP 3) Jalan Balapan Kemakmuran, Yk
KOSONGI APABILA
Mengajukan permohonan IDEB atas diri saya sendiri untuk kepentingan: TIDAK ADA
√ Dokumentasi diri sendiri CENTANG SESUAI KEPERLUAN,
Dokumentasi untuk pengajuan kredit atau pembiayaan PILIH LAIN-LAIN APABILA UNTUK
Lain-lain: ……………………………………………………….... PERSYARATAN KERJA

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar
dan saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
terhadap penggunaan IDEB yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. IDEB yang diberikan hanya dapat digunakan oleh Debitur yang bersangkutan Yogyakarta, 3 Agustus 2020
untuk kepentingan sebagaimana yang dijelaskan dalam Formulir Permohonan
IDEB yang disampaikan kepada OJK.
ISIKAN TANGGAL,
2. OJK selaku pengelola data tidak bertanggung jawab terhadap kebenaran dan TANDA TANGAN
keakuratan informasi yang terdapat dalam IDEB.
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pemberian dan
BASAH DAN NAMA
penggunaan IDEB sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pemohon dan OJK TERANG
dibebaskan dari segala tuntutan.
(Exit Romadhoningsih)

Kode Referensi: ………………………………………………….

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : Exit Romadhoningsih ISIKAN NAMA LENGKAP PEMOHON

No. IDEB : (Tidak Perlu Diisi)

Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : (Permintaan IDEB dengan Surat Kuasa Sementara Ditiadakan)
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 3 Agustus 2020
ISIKAN TANGGAL,
TANDA TANGAN
BASAH DAN NAMA
TERANG
(Exit Romadhoningsih)

Kode Referensi: ………………………………………………….

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : Exit Romadhoningsih ISIKAN NAMA LENGKAP PEMOHON

No. IDEB : (Tidak Perlu Diisi)

Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : (Permintaan IDEB dengan Surat Kuasa Sementara Ditiadakan)
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 3 Agustus 2020
ISIKAN TANGGAL,
TANDA TANGAN
BASAH DAN NAMA
TERANG
(Exit Romadhoningsih)