LEMBAR PERNYATAAN

SHE INDUCTION

No.: ……/HSE/JD/…./…./2023

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ……………………………………………
……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Subkon : ……………………………………………
Mandor : ……………………………………………

Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Health, Safety &
Environmental (HSE) yang berlaku di proyek ini, yaitu :

1. Menggunakan helm lengkap dengan tali dagu.

2. Menggunakan sepatu safety.
3. Menggunakan alat pelindung diri lainnya sesuai dengan jenis pekerjaan seperti :
Sarung tangan, earplug, kaca mata, kedok las (bagi pekerja las) dan lain-lain.
4. Menggunakan sabuk keselamatan (Safety Belt) jika bekerja diketinggian 2 meter
atau lebih, dan menggunakan Full Body Harness lengkap dengan Life line, bagi
yang bekerja di atas gondola dan dilubang lift.
5. Tidak merokok pada saat bekerja dan disembarang tempat.
6. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang (narkoba), berjudi
dan tidak membuat onar dilingkungan proyek.
7. Tidak merusak fasilitas HSE yang ada di area proyek.
8. Tidak buang air kecil dan air besar disembarang tempat.
9. Menjaga kebersihan lingkungan kerja.
10. Menggunakan tanda pengenal (ID Card).
11. Mengikuti HSE Talk secara rutin.
12. Mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan HSE yang ada di proyek.
13. Bersedia menerima sanksi, bila melanggar ketentuan yang berlaku di proyek.

Makassar , ......................... 2023

Mengetahui, Menyetujui, Dibuat,

(UNGGUL LIBERTY) (RUSMIN N G K) ( )

SITE MANAGER HSE SPV Pekerja