PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Tabek Gadang Kel. Ganting Padang Panjang Fax. (0752) 82046 Kode Pos 27127 Website :
rsud.padangpanjang.go.id – email : rsud.pp@padangpanjang.go.id

SURAT PERJANJIAN
PENGENDALIAN RISIKO PRA-KONSTRUKSI
NO : .................................

Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga saya yang bertanda tangan
dibawah ini berjanji :

Nama : ...........................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
Pelaksana Pekerjaan : CV. Fiktri Pratama
Kegiatan : Pembangunan Gedung NICU RSUD

Menyatakan bahwa :
1. Saya berjanji mematuhi serta mencukupi kelengkapan sarana prasarana pengendalian risiko
Pre-Construction Risk Assesment (PCRA)
2. Saya berjanji pihak konstruksi akan mematuhi pengendalian risiko Pre-Construction Risk
Assesment (PCRA) saat melakukan pekerjaan di RSUD Kota Padang Panjang hingga
pekerjaan selesai seperti :
- Pekerja menggunakan APD lengkap sesuai jenis resiko pekerjaan, Pekerja menggunakan
name tag saat bekerja, Pekerja tidak merokok saat bekerja, Pekerja mampu menggunakan
APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
- Pemasangan safety line di wilayah pekerjaan, pemasangan tanda pemberitahuan akan
gangguan kenyamanan.
- Pihak konstruksi Mengantisipasi potensi bahaya kebisingan, getaran, serta lingkungan
pekerjaan ditutup dengan pembatas untuk menghidari debu.
- Petugas mengetahui jalur evakuasi bila terjadi bencana.
- Pengangkutan pembuangan puing-puing sisa bahan bangunan menggunakan gerobak
tertutup atau dilakukan diluar jam kerja, material pembangunan tidak mengganggu area
publik.
- Pekerjaan konstruksi dilaksanakan sesuai dengan langkah-langkah pengendalian sampai
pekerjaan konstruksi selesai.
3. Saya berjanji pekerjaan konstruksi yang akan dikerjakan sertiap harinya akan dilakukan
pengawasan dari pihak saya untuk melakukan pengendalian risiko Pre-Construction Risk
Assesment (PCRA) sesuai dengan ketentuan yang ada di RSUD Kota Padang Panjang.

Demikianlah surat perjanjian ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, sekian terima kasih.

Padang Panjang, 13 Maret 2023

Yang Membuat Surat Perjanjian

.....................................