Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

(Safety Patrol)

Hari/Tanggal/Tahun: ……………………………..
Lokasi Pekerjaan : ………………………

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata / Safety
Goggles
2. Sepatu Keselamatan / Safety
Boot
3. Topi Keselamatan / Safety
Helmet
4. Sarung Tangan / Safety Hand
Gloves
6. Pelindung Pernafasan/ Masker

2. Rambu-rambu Keselamatan
3. Perilaku Para Pekerja
5. Pelaksanaan Pekerjaan

Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Diterima Oleh Dibuat Oleh

Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi
PT. Konsulindo Citra Erna

(……………………….) (……………………….)
Diterima Oleh: Diobservasi Oleh:
Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi
PT. Konsulindo Citra Erna
jdih.pu.go.id