LAPORAN HASIL INSPEKSI SAFETY PATROL

Nama Kegiatan/ Pekerjaan : …………………. Pelaksana : ………….

Tanggal : ………………….

Hasil Pelaksanaan Penyebab Penyimpangan & Area Yang

No Temuan terjadi Penyimpangan
Sesuai Menyimpang

Tindak Lanjut Penyimpangan :

Pelaksana Perbaikan :
Target Selesai :
Verifikasi :

( ……………...……………. ) ( ……………...……………. ) ( ……………...……………. )

Inspection SHE Safety Inspector
3. CONTOH FORM LAPORAN SAFETY PATROL

LAPORAN SAFETY PATROL

Nama Kegiatan/ Pekerjaan : …………………. Pelaksana : ………….

Tanggal : ………………….

Hasil Pelaksanaan Penyebab Penyimpangan & Area Yang

NO Persyaratan K3 terjadi Penyimpangan
Sesuai Menyimpang

1 Pemasangan Spanduk
- Tidak rusak/hilang

2 Pemakaian APD
- Helm
- Sepatu Safety
- Sarung Tangan, bila disyaratkan
- Safety Belt, bila disyaratkan

3 Pemasangan Rambu-rambu
- Rambu tidak rusak
- Rambu sesuai pada tempatnya
- Rambu-rambu dipatuhi

4 Pemasangan Police Line

- Tidak ada yang rusak

5 Peralatan Berat & Jalan Kerja

- Sirine mundur berfungsi
- Stopper pada tikungan2 baik
- APAR lengkap di tempatnya msg2

6 Lainnya :….

Tindak Lanjut Penyimpangan :

Pelaksana Perbaikan :
Target Selesai :
Verifikasi :

Pelaksana Utama Safety Supervisor Safety Inspector

( …………………. ) (……………………) '( …………………. )