PROYEK KERETA CEPAT JAKARTA BANDUNG (JAKARTA BANDUNG HIGH SPEED RAILWAY)

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESMENT DETERMINE CONTROL Include THE ENVIRONMENTAL ASPECT LOKASI : Tanggal
JAKARTA BANDUNG HIGH SPEED RAILWAY PROJECT SECTION :
CONTRUCTION TYPE : PERUSAHAAN :

KONSEKUENSI
IDENTIFICATION

PELUANG
NO SEQUENCE OF ACTIFITY CATEGORY FOLLOWING CONTROL CATEGORY
DANGER (SAFETY & HEALTH) -
ASPEK (ENVIRONMENT)
UA & UC

Keterangan :
Peluang Terjadi Konsekuensi Nilai Resiko 1 2 3 4 5
1 = Hampir pasti akan terjadi / almost certin 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil 5 M H H E E
2 = Cenderung untuk terjadi / likely 2 = Cidera ringan / P3K, kerugian materi sedang 4 L M H H E
3 = Mungkin dapat terjadi 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar 3 L M M H H
4 = Kecil kemungkinan terjadi 4 = Cacat, kerugian materi besar 2 L M M H H
5 = Jarang terjadi / rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar 1 L L L M H
Catatan : Jenis dan Jumlah APD yang di gubakan dilampirkan terpisah
JSA TEAM MEMBER : 1
2
3
DiSetujui Oleh Diperiksa …............................................,2021
Dibuat Oleh,

( Manajer Konstruksi ) ( HSE Supervisor ) ( Safety Officer )

 PROYEK KERETA CEPAT JAKARTA BANDUNG (JAKARTA BANDUNG HIGH SPEED RAILWAY)
MAN POWER PLANNING
JAKARTA BANDUNG HIGH SPEED RAILWAY PROJECT
JENIS PEKERJAAN : PERUSAHAAN :
AREA KERJA : SECTION :
Working Working Hours Total
No. Date Shift
Hours Start Finished Foreignerr (TKA) Lokal (TKI)

HEALTH SAFTY & ENVIRONMENT

Note : Work Shift are adjusted to the implementation in each area

……………...................2021
Prepared by
Approve by Verified by

(………………………………………..) (………………………………………..) (………………………………………..)

Site Manager SSHE Manager Safety Officer
 DAFTAR HADIR TBM
HARI/TANGGAL : ACARA :

PERUSAHAAN : AREA :

NO NAMA JABATAN JAM HADIR TANDA-TANGAN

 TOOL BOX MEETING
TABEL AKTIVITAS PREDIKSI RESIKO KECELAKAAN KERJA
DATA

Tanggal : Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan : No.Permit :
1 4 7
TOOLS

2 5 8
3 6 9

Safety Helmet Hand Gloves Apron Masker APD Lainya

APD

Safety Googles Safety Shoes Arm Protection Uniform Works

Hearing Protection Face Shield Cup Welder Respirator
TOOLS
SAFET

SCBA APAR Safety Sign Fire Blanket Tool Safety Lainya

Y

Gas Detector First Aid Box Baricade Tandu

URUTAN PEKERJAAN
POTENSI BAHAYA
TINDAKAN PENCEGAHAN

SASARAN KESELAMATAN HARI INI

Note :
SITE MANAGER SUPERVISOR SUB.SUPERVISOR SAFETY OFFICER
COMITMENT
APROVAL
SAFETY

Sign Sign Sign Sign

Nama Nama Nama Nama
 PT.WIJAYA KARYA (Persero) Tbk. LAPORAN HARIAN SHE
Project : Job No :
Cuaca / Suhu Tanggal & Waktu
Pagi Siang Siang Tanggal Waktu

LOKASI AKTIFITAS

PEKERJAAN TOTAL JAM KERJA KETERANGAN

TOTAL PEKERJA
TOTAL PROJECT PREVIUS HARI INI CUMULATIVE
JAM SELAMAT
INFORMASI & AKTIFITAS SHE
1. ACCIDENT/INCIDENT
1.1 Fatalities = 1.7 Equipment =
1.2 LTI's = 1.8 Contruction Vehocle =
1.3 NLTI = 1.9 Suportt Vehicle =
1.4 STMB / First Aid = 1.10 Enviromental =
1.5 Nearmiss =
1.6 Fire =
2. Temuan Potensi Bahaya / Unsafe Action & Unsafe Condition /Action & Corective Action Plan :
NO POTENSI BAHAYA PERBAIKAN/PENGENDALIAN PERSON INCHARGE STATUS LOKASI

3. Peralatan
NO JENIS TOTAL WORKING HOURS REMARKS

4. Visitor
NO Nama Perusahaan Jaumlah Keterangan

5 Penyakit Pekerja
NO JENIS PENYAKIT TOTAL KETERANGAN

Dibuat Oleh, Mengetahui,

Safety Officer SHE

 Lampiran 9.2.
Hari / Tanggal :
No. Rev. : 00 (Amd 04)
Prosedur Inspeksi Pelaksanaan K3L
Lokasi :
Perusahaan :
CHECKLIST INSPEKSI K3L
No Uraian Ya Tidak
MATERIAL B3
1. Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor /rusak)
2. Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas
3. Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran / spill bahan
4. Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak dan diikat
5. Tabung gas kosong diletakan terpisah (diberi label)
6. MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
7. Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan
8. APD dan kotak PP disediakan dalam ruangan penyimpanan
PEKERJA & CARA KERJA
1. 1. Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan
2. 2. Pekerjaan dilakukan sesuai dengan cara / metode kerja yang telah ditetapkan
3. Menggunakan peralatan kerja dengan benar
4. Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis
5. Adanya rambu-rambu peringatan yang jelas
6. Adanya pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah berbahaya /risiko tinggi
7. Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya
8. Pekerja bekerja dengan serius / tidak bercanda
9. Posisi tubuh benar saat mengangkat beban
MESIN / PERALATAN
1. Alat pengaman mesin / peralatan terpasang pada tempatnya
2. Mesin / peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan
3. Kondisi sekitar mesin / peralatan bersih dari ceceran oli / cairan lain
4. Mesin / peralatan yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas
5. Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik
6. Instruksi pengoperasian mesin / peralatan ada / terpasang
LINGKUNGAN KERJA
1. Lantai bersih dari ceceran oli atau tumpahan lainnya
2. Jalur untuk jalan bebas dari halangan / benda-benda
3. Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan
4. Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai
5. Tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai
6. Tempat kerja telah disediakan APAR
7. APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang
8. APAR yang terpasang telah diperiksa
9. Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat

…...................................,2021
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )
 LAPORAN INSPEKSI K3 & 5R
Hari / Tanggal : Perusahaan,.......................................................................

Lokasi : Inspekstor,.......................................................................

Status
No. Temuan Usulan Perbaikan Lokasi
Perbaikan

…..................……...…..,2021

Inspektor

(………………………..)
 MONITORING ELEKTRIK HANDTOOLS
JENIS PEKERJAAN : PERUSAHAAN :
AREA KERJA : HARI/TANGGAL :
TANGGAL MASUK/ KONDISI ALAT
NO JENIS ALAT NO. SERI LOKASI KETERANGAN
PENGGUNAAN BAIK BURUK

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)

No Name of PPE Unit Volume Spesifikasi Keterangan
Required Worker
1 Safety Helmet
2 Safety Vest
3 Foot Protection
4 - Safety Shoes
5 - Safety Boots Yelow
Required Visitor
Safety Helmet
Safety Vest
Foot Protection
- Safety Shoes
- Safety Boots Yelow
Conditional
Eye & Face Proyection
- Safety goggles
- Face Shield ( Kedok
Respiratory Protection
- Dust Mask
- Respiratory Mask
Hearing Protection
- Ear Plug
- Ear Muff
Hand Protections
- Thin Gloves
- Leateher Gloves
- Rubber gloves
- Combination gloves
- Skin gloves
Rain Coat
Full Body Harness
Body Protection
- Apron

….....................................2021
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )
 PROYEK KERETA CEPAT JAKARTA BANDUNG (JAKARTA BANDUNG HIGH SPEED RAILWAY PROJECT)
LAPORAN NEARMISS
Kecelakaan Kerja Penyakit Akibat Kerja Nearmiss

Bagian : P2K3/AHLI K3 Program Jamsotek

KKB/PP Asuransi Lainnya

Unit Kerja SPSI Jumlah Tenaga Kerja

LOKASI KEJADIAN : TGL. KEJADIAN : WAKTU : TGL. LAPORAN :
IDENTIFIKASI INFORMASI

KECELAKAAN/PENYAKIT KERUSAKAN HARTA BENDA KECELAKAAN

Nama Korban & Jabatan : Kerusakan Harta Benda : Jenis Kecelakaan :

Bagian Anggota Badan : Perkiraan Kerugian : Potensi Kerugian :

Hari Hilang : Saksi Yang Melihat Kejadian :

Obyek/Alat yang Terlibat : Nama : Alamat :

POTENSI KEPARAHAN PELUANG UNTUK TERJADI KEMBALI

RESIKO

EVALUASI POTENSI KERUGIAN JIKA

TIDAK ADA PERBAIKAN Fatal/Serius Sedang Ringan Sering Kadang-kadang Jarang

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI

PENJELASAN

PENYEBAB LANGSUNG KECELAKAAN

ANALISA PENYEBAB

PENYEBAB DASAR KECELAKAAN

PENANGGUNG
TINDAKAN LANGSUNG YANG AKAN DILAKUKAN TGL.
JAWAB
TINDAKAN PERBAIKAN

Mengetahui Mengetahui Mengetahui, Dibuat,

Deputi Manajer Proyek Manajer Kontruksi MSHE SHE Coordinator

….................................... (...................................) …............................ ................................

 FORM PELANGGAR APD
HARI/TANGGAL : JENIS PEKERJAAN :

PERUSAHAAN : AREA :

NO NAMA PEGAWAI JABATAN/PEKERJAAN PERUSAHAAN AREA JENIS PELANGGARAN APD TANGGAL/DATE

…................................2021
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )
 PROYEK KERETA CEPAT JAKARTA BANDUNG (JAKARTA BANDUNG HIGH SPEED RAILWAY PROJECT)
FORM MONITORING PENYAKIT PEKERJA

HARI/TANGGAL : JENIS PEKERJAAN :

PERUSAHAAN : AREA :

NO NAMA PEGAWAI JABATAN/PEKERJAAN PERUSAHAAN AREA JENIS PENYAKIT TANGGAL/DATE

............................2021
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )