K/0/TPK/23

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)

Kode Provinsi Kode Kode Kode Desa/Kelurahan Nomor Register TPK

Kabupaten/ Kecamatan
Kota

A. IDENTITAS TPK
Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota
d. Provinsi

B. INFORMASI TPK
SK TPK
1. Ada 2. Tidak Ada

a. SK Nomor Tanggal

b. Dikeluarkan oleh 1. Kepala Desa 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

C. ANGGOTA TPK
STATUS *KUALIFIKASI NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN JENIS NO. PENDIDIKAN PELATIHAN
TPK BIDAN (NIK) NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR HANDPHONE (KODE) (KODE)
(KODE) (KODE) (hh/bb/tttt) ( WA AKTIF )

KETERANGAN
KODE STATUS TPK KODE KUALIFIKASI BIDAN KODE PENDIDIKAN KODE PELATIHAN/ORIENTASI
1. Bidan 1. PNS 1. SD 1. Sudah orientasi
2. PKK 2. STR 2. SLTP 2. Belum Dilatih
3. Kader KB 3. SIPB 3. SLTA
4. Dokter 4. Praktek 4. Perguruan Tinggi
5. Perawat 5. Tidak Sekolah
6. Ahli Gizi
7. Nakes Lainnya

*Bisa pilih lebih dari satu

Menyetujui,
KEPALA DESA/LURAH ,

Perwakilan TPK

( .......................................................................) (.........................................................................)