Lampiran I

HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN

KEGIATAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2022
KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR

HASIL VERIFIKASI

CPB
NO KECAMATAN DESA LOLOS TIDAK LOLOS CPB PENGGANTI
(UNIT)
(UNIT) (UNIT) (UNIT)

1 SUMOBITO PLOSOKEREP 20 10 10 0

Total 20 10 10 0

paraf
 Lampiran II

DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN

KEGIATAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2022
KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR

JENIS
*) LOLOS/
NO KODE DESA NAMA KELAMIN NO. KTP ALAMAT TEMPAT TINGGAL DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN
PENGGANTI
(P/L)
1 3517112001 PURWANTO L 3517112003800005 DSN PLOSOKEREP RT.002/RW.002 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
2 3517112001 LULUK KUTIYAH P 3517114903820007 PLOSOKEREP RT.003/RW.003 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
3 3517112001 SUPINAH P 3517114507420001 PLOSOKEREP RT.003/RW.004 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
4 3517112001 PURWANTO L 3517110501810002 DSN PLOSOKEREP RT.002/RW.003 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
5 3517112001 SAMPINI P 3517115403560002 REJOSARI RT.005/RW.001 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
6 3517112001 AHMAD NUR CHOLIS L 3517100803880002 DSN REJOSARI RT.006/RW.001 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
7 3517112001 BARI L 3517113011620006 REJOSARI RT.004/RW.001 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
8 3517112001 MUNARSIH P 3517115112480001 DSN PLOSOKEREP RT.008/RW.002 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
9 3517112001 BINTI ASLIKAH P 3517114812760002 DUSUN REJOSARI RT.005/RW.001 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS
10 3517112001 AS’ ARI L 3517111212540002 REJOSARI RT.003/RW.001 PLOSOKEREP SUMOBITO JOMBANG LOLOS

paraf
 Lampiran III

DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN PENGGANTI

KEGIATAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2022
KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2022

SEBELUM SESUDAH
JENIS JENIS
ALASAN TIDAK LOLOS
NO NAMA KELAMIN NO. KTP ALAMAT TEMPAT TINGGAL DESA NAMA KELAMIN NO. KTP ALAMAT TEMPAT TINGGAL DESA
*)
(P/L) (P/L)
8
1 PURYADI L 3517090903650002 DSN PLOSOKEREP RT.004/RW.002 PLOSOKEREP SAMUJI L 3517150612760001 DSN. PLABUHAN RT.003/RW.002 PLABUHAN
(TANAH KOSONG)
2 HANDHOKO L 3517112805930002 DSN PLOSOKEREP RT.003/RW.003 PLOSOKEREP 4 SUGIYO L 3517162308650001 DSN.CIPIR DONDONG, RT.01, RW.05 BANJARDOWO
SUMBERGONDA
3 MAS’ADAH P 3517116812580001 PLOSOKEREP RT.004/RW.004 PLOSOKEREP 4 PENI P 3517166604740001 RT01 /RW01 DUSUN BEDANDER DES
NG
SUMBERGONDA
4 BAWI L 3517110707580001 DSN PLOSOKEREP RT.002/RW.002 PLOSOKEREP 4 WAHYU SUTRISMI P 3275125505890004 RT02 /RW01 DUSUN BEDANDER DES
NG
8 SUMBERGONDA
5 SARIBAN L 3517112307530001 PLOSOKEREP RT.001/RW.003 PLOSOKEREP RINAWATI P 3517165806860001 RT04/RW03 DUSUN GONDANG DESA
(PB MENINGGAL) NG
SUMBERGONDA
6 TUMAH P 3517116002490002 REJOSARI RT.004/RW.001 PLOSOKEREP 4 WITIYA ISTI P 3517164108920001 RT04/RW03 DUSUN GONDANG DESA
NG
TITIN USWATUN 8 SUMBERGONDA
7 P 3517116211920001 DSN REJOSARI RT.004/RW.001 PLOSOKEREP SRI WAHYUNINGSIH P 3517165407830003 RT02/RW04 DUSUN SAWAHAN DESA
KHASANAH (TANAH KOSONG) NG
8 MASRUKIN L 3517111010850011 PLOSOKEREP RT.001/RW.002 PLOSOKEREP 4 SUMADI L 3517170204680004 DUSUN KATEMAS 01/03 KATEMAS
9 RATOYO L 3517110408610001 PLOSOKEREP RT.006/RW.002 PLOSOKEREP 4 IMAM SYAFI'I L 3517172103800003 DUSUN KATEMAS 02/02 KATEMAS
10 MISMI P 3517114107530017 DSN PLOSOKEREP RT.002/RW.002 PLOSOKEREP 4 RODI L 3517170107650047 DUSUN KATEMAS 03/05 KATEMAS

Catatan :
*)Alasan Tidak Lolos, diisi dengan Angka (1-8) sebagai berikut
1. Belum memiliki KK sendiri; paraf
2. Tanah bersengketa;
3. Rumah dalam kondisi layak;
4. Memiliki rumah lebih dari 1;
5. Pernah memperoleh bantuan program perumahan dari APBN/APBD/CSR/anggaran lainnya;
6. Penghasilan lebih dari UMP
7. Memilih untuk dibantu dengan sumber anggaran lain;
8. Lainnya (diisi pada kolom).
FOTO PENDUKUNG KRITERIA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
KABUPATEN : JOMBANG
KECAMATAN : SUMOBITO
DESA : PLOSOKEREP

FOTO FISIK RUMAH (kondisi 0%)

No.
No. Nama CPB KETERANGAN
BNBA TAMPAK
KERUSAKAN 1 KERUSAKAN 2 KERUSAKAN 3
3 DIMENSI

1 48 PURWANTO LOLOS

2 49 LULUK KUTIYAH LOLOS

3 50 SUPINAH LOLOS

4 51 PURYADI TIDAK LOLOS

5 52 HANDHOKO TIDAK LOLOS

6 53 MAS’ADAH TIDAK LOLOS

7 54 PURWANTO LOLOS

8 55 BAWI TIDAK LOLOS

9 56 SARIBAN TIDAK LOLOS

10 57 TUMAH TIDAK LOLOS

11 58 TITIN USWATUN KHASANAH TIDAK LOLOS

12 59 SAMPINI LOLOS
 13 60 MASRUKIN TIDAK LOLOS

14 61 RATOYO TIDAK LOLOS

15 62 AHMAD NUR CHOLIS LOLOS

16 63 BARI LOLOS

17 64 MUNARSIH LOLOS

18 65 MISMI TIDAK LOLOS

19 66 BINTI ASLIKAH LOLOS

20 67 AS’ ARI LOLOS

KETERANGAN
LOLOS
TIDAK LOLOS
PENGGANTI