PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 SATU ATAP KARANG BINTANG
Alamat : Jl. Dirgantara RT.10 Desa Karang Bintang Kec. Karang Bintang Kode Pos 72278
E-mail : smpnegeri4karangbintang@gmail.com

CHEKLIST BERKAS PERSYARATAN PPDB

SMP NEGERI 4 SATU ATAP KARANG BINTANG
TAHUN PELAJARAN 2023-2024

NOMOR PENDAFTARAN :...............................................................................................

NAMA :...............................................................................................
ASAL SEKOLAH :...............................................................................................
NAMA ORANG TUA :...............................................................................................
NO. TELP :...............................................................................................

KELENGKAPAN BERKAS : DI ISI OLEH PANITIA

N KELENGKAPAN
URAIAN JUMLAH
O ADA TIDAK
1 Formulir Pendaftaran 1 Rangkap
2 Pas Foto 3x4 (Bewarna) 2 Lembar
3 Fotocopy Surat Keterangan Lulus/Ijazah 2 Lembar
4 Fotocopy Akta Kelahiran 2 Lembar
5 Fotocopy KIA 2 Lembar
6 Fotocopy Kartu Pintar/ KIP (Jika Memiliki) 2 Lembar
7 Fotocopy Kartu Keluarga 2 Lembar
8 Fotocopy KTP Orang Tua 2 Lembar

CATATAN : ............................................. Karang Bintang,

.................................................................... Pemeriksa,
....................................................................
....................................................................
.................................................................... (........................................................)

Ketua Panitia PPDB

Leni Pujianti, S.Pd

NIP. 19791225 200904 2 007