Kota Agung, 2022

Kepada
Yth, Bupati Tanggamus
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
Kabupaten Tanggamus
di Kota Agung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Pangkat / Gol
Jabatan Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Keperluan Keluarga / Melahirkan Anak Ke Berapa di Jelaskan

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari / bulan / tahun)* Mulai Tanggal 2022 s.d 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP /
Alamat Email
Hormat Saya,

...........................................
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus

BAMBANG SUTEJO, SKM., MM

NIP. 19740805 199903 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus

TAUFIK HDAYAT, SE., M.Kes

NIP. 19661127 198902 1 001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasanya
N = Cuti Tahunan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 Tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KOP PUSKES

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 700 / / 25 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

Berdasarkan surat usulan permohonan cuti Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang : :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
Dengan ini menunjuk Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
Untuk melaksanakan tugas rutin / harian dari Pejabat yang sedang melaksanakan cuti sebagaimana tersebut
diatas.
Demikian surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Kota Agung, 2022

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS ............

......................................................
NIP.

Tembusan :
1. Bupati Tanggamus melalui Kepala BKPSDM Kab. Tanggamus;
2. Inspektur Kab. Tanggamus;
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Suprapto Kompleks Pemda Tanggamus Telp. ( 0722 ) 21846
KOTA AGUNG

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI

Nomor : 700 / / 25 / 2022

1. Diberikan Izin Sementara untuk melaksanakan Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang : :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus

Selama 12 ( Dua Belas ) Hari Kerja Terhitung Mulai Tanggal 04 Oktober 2021 sampai dengan 19 Oktober
2021 ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib meyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja
kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaima
mestinya

Kota Agung, 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANGGAMUS

TAUFIK HIDAYAT, SE., M.Kes

NIP. 19661127 198902 1 001

Tembusan :
1. Bupati Tanggamus ;
2. Sekretaris Daerah Kab. Tanggamus ;
3. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kab. Tanggamus ;
4. Inspektur Kab. Tanggamus ;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus.
LAMPIRKAN SK TERAKHIR
BERKAS DI BUAT RANGKAP 2