SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: [Nama Lengkap]

Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]
Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin]
Alamat: [Alamat Lengkap]
Nomor Identitas (KTP/SIM): [Nomor Identitas]
Nomor Telepon: [Nomor Telepon]

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Saat ini belum bekerja di instansi/lembaga/perusahaan manapun baik

sebagai pegawai tetap, pegawai tidak tetap, maupun dalam bentuk kontrak
kerja lainnya.
2. Tidak terikat kontrak kerja dengan pihak manapun yang mencegah saya untuk
menerima pekerjaan baru.
3. Bersedia untuk memberikan bukti-bukti yang relevan jika diperlukan oleh
pihak yang membutuhkan pernyataan ini.
4. Menyadari sepenuhnya bahwa pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
dan apabila di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran dalam pernyataan ini,
saya bersedia untuk menanggung segala akibat hukum yang timbul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di [Tempat Pembuatan]

Pada Tanggal [Tanggal Pembuatan]

Pihak Pertama
[Nama Lengkap]
Tanda Tangan: [___]