KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KEDIRI

Alamat : Jl. Sunan Ampel 07 Ngronggo Kota Kediri, Kp. 64127,
Telp. (0354) 689282 Fax. (0354) 686564 website :www.iainkediri.ac.id

Nomor : B. /In.36/L1/PP.08.01.05/……/2022
Lamp. : -
H a l : Permohonan Izin/Pengantar Penelitian

Kepada
Yth. Bapak/Ibu : ………………………………..
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mohon dengan hormat, agar nama-nama tersebut di bawah ini:

No Nama NIP/NIDN/NIM
1
2
3
4

dalam rangka menyelesaikan kegiatan penelitian/pengabdian*, mohon diberi izin untuk

mengadakan penelitian/pengabdian* di wilayah yang menjadi wewenang
Bapak/Ibu/Saudara. Adapun judul penelitian/pengabdian* yaitu “…………………………..”

kepada nama-nama yang melaksanakan kegiatan penelitian/pengabdian* tersebut,

berkewajiban mentaati peraturan yang berlaku di lembaga/instansi tempat
penelitian/pengabdian* dilaksanakan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kediri, ………………….
Ketua LPPM IAIN Kediri

Taufik Alamin