(PPAT)
XXXXX, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA XXXXXXXXX
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR XXXXXXXX
Tanggal XXXXXXXXXX
Jalan XXXXXXX, Gunung Putri, Bogor
ttd ttd
XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX
Saksi Saksi
ttd ttd
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX