PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Jalan Monisa No. 1 Telp/Fax. (0646)31008-531428
PEUREULAK
SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. EDI GUNAWAN, MARS

NIP : 19690203 199903 1 003
Jabatan : Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak

Kabupaten Aceh Timur

Alamat : Jl. Monisa No. 1 Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Peureulak Kabupaten Aceh Timur. Selanjutnya dalam surat perjanjian

disebut sebagai Pihak Pertama.

II Nama : SAIFUL AZMI, Am. KL

.
Tempat/ Tgl Lahir : Lhok Dalam 06 September 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : DIII KESEHATAN LINGKUNGAN

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya

disebut sebagai Pihak Kedua.

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para Pihak,

dalam hal sendiri-sendiri disebut Pihak).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa Pihak Pertama menerima Pihak Kedua sebagai Tenaga Kontrak

Kesehatan Lingkungan untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas

sebagai Kesehatan Lingkungan di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Peureulak Kabupaten Aceh Timur.

2. Pihak Kedua bersedia bekerja menjalankan profesi dan tugas sebagai

Tenaga Kontrak Kesehatan Lingkungan pada Pihak Pertama, untuk

-1-
 jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuan-

ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Maka terkait dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak

dengan ini sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani

Perjanjian Kerjasama ini, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Bersedia untuk ditempatkan diruangan manapun sesuai kebutuhan

rumah sakit.

2. Menjalankan segala aktivitas Kesehatan Lingkungan di ruangan sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

3. Bekerja dengan penuh kedisiplinan dan tanggung jawab sesuai dengan

etika profesi Kesehatan Lingkungan.

Pasal 2

WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Masa percobaan ditetapkan selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal

diterima bekerja.

2. Jam dinas/shift kerja dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang

berlaku.

3. Apabila 3 (tiga) hari atau 3 (tiga) kali piket secara berturut-turut tidak

hadir tanpa pemberitahuan atau izin atasan maka akan dikenakan

sanksi.

4. Apabila yang bersangkutan dalam keadaan sakit, harus dapat

menunjukkan surat keterangan sakit yang ditandatangani oleh dokter

yang memeriksa.

5. Cuti melahirkan diberikan selama 3 (tiga) bulan dan selama menjalankan

cuti melahirkan tetap diberikan honorarium.

6. Apabila Pihak Kedua berhalangan hadir maka tugas dan pekerjaannya

diserahkan kepada pelaksana lain, yang dibuktikan dengan surat

-2-
 pergantian dinas mengetahui Kepala Ruangan dan mendapat persetujuan

Kabid. Penunjang Medik.

Pasal 3

AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk menerima, membuka

dan membaca Rekaman Medik (medical records) serta keterangan-

keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien

Rawat Jalan pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten

Aceh Timur.

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas

nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur

sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama dan bersifat rahasia.

Pasal 4

HONORARIUM

1. Untuk profesi dan jasa serta dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua

pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur

berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak mendapat imbalan jasa

sebagai honorarium.
2. Besarnya honorarium yang diberikan sesuai dengan jenjang pendidikan.
3. Selain honorarium diberikan bantuan penghasilan lainnya, seperti Jasa

Medis Pelayanan Pasien JKN, JKRA, dan ASKES sesuai dengan peraturan

yang berlaku di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh

Timur.

Pasal 5

AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN

STANDAR ETIKA

-3-
1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan

tidak sengaja (kelalaian, culpa) terhadap etika profesi dan peraturan

perundang-undangan di bidang Kesehatan Lingkungan yang berlaku bagi

Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya

itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak

terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari Pasien

dan/atau keluarganya, sepenuhnya diatur menurut perundang-

undangan yang berlaku.

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap etika

profesi yang berlaku dan peraturan perundang-undangan di bidang

Kesehatan Lingkungan dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat

Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi

Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Aceh Timur akan segera

mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama :

Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua :

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam

Perjanjian ini.

b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang

layak dan ada pada Pihak Pertama di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Peureulak Kabupaten Aceh Timur bagi Pihak Kedua untuk tujuan

menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.

Pasal 7

HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua :

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

-4-
 b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah

menjalankan tugasnya sesuai dengan etika Kesehatan Lingkungan dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi :

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika Kesehatan

Lingkungan.

b. Menggunakan pakaian dinas pada saat menjalankan tugas.

c. Bersedia melakukan pemeriksaan narkoba jika sewaktu-waktu

diperlukan, dan jika hasilnya positif maka akan dikenakan sanksi

pemberhentian.

d. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik

(medical record) serta keterangan-keterangan non-medik pasien lainnya.

e. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu.

f. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan RSUD Sultan Abdul

Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur beserta seluruh

korps/keluarga besarnya.

4. Pihak Kedua dilarang :

a. Memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun

seluruhnya Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-

medik selain untuk keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-

medik ataupun fotokopinya keluar dari RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Peureulak Kabupaten Aceh Timur.

c. Membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical

records) dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara

dan bentuk apapun.

d. Melakukan hal-hal yang mencemarkan nama baik rumah sakit, serta

melakukan tindakan asusila (khalwat).

e. Membawa pulang atau mengambil bahan/obat-obatan serta menjual

obat/ BHP milik RSUD Sultan Abdul Aziz Syah, bila terbukti melakukan

hal tersebut akan diberikan tindakan tegas.

f. Merangkap bekerja di tempat lain atau klinik lain yang dapat

menganggu aktivitas kedinasan.

-5-
 g. Menuntut diangkat kembali menjadi tenaga kontrak dan atau menjadi

pegawai negeri sipil daerah.

Pasal 8

HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak

Pertama dan Pihak Kedua merupakan hubungan kerja sebagai Tenaga

Kontrak Kesehatan Lingkungan yang dijalin atas dasar profesionalisme,

kepercayaan dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan

Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua

wajib saling menghargai kode etik dan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Pasal 9

JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Januari 2017 dan

berakhir pada tanggal 31 Desember 2017.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal

berakhirnya jangka waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat

1 diatas belum tercapai, apabila terdapat satu atau lebih kejadian di bawah

ini:

a. Pihak Kedua meninggal dunia.

b. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap.

c. Surat Tanda Registrasi atas nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku

karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh atau

dikembalikan kepada instansi yang berwenang.

3. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu

kepada pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan

dengan secepat-cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari

1 (satu) bulan sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

-6-
 Pasal 10

LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian

ini akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara

musyawarah mufakat.

2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila

disetujui oleh Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian

perubahan dan/atau perjanjian penambahan (adendum) yang

ditandatangani oleh Para Pihak.

3. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan

Perjanjian ini, harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSUD

Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur pada hari, tanggal,

bulan dan tahun tersebut di atas.

Dibuat di : Peureulak
Hari/Tgl : /2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak Kabupaten Aceh Timur

dr. EDI GUNAWAN, MARS

Pembina Tk.I / Nip. 19690203 199903 1 003

-7-