KLINIK

“PERMATA DENTAL”
Jl. Kopral Soetomo No.288-Karanganyar-Ambulu-Jember

SURAT PENUNJUKAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

NOMOR :005/ 08 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Holily
Tempat, tanggal lahir : Jember, 14 Oktober 1984
Alamat : Jl. Kopral Soetomo No. 7-Karanganyar-Ambulu-Jember
Jabatan : Direktur,
2. Nama : Alvin Ananda Susetyo
Tempat, tanggal lahir : Jember, 29 September 1994
Alamat : Perumahan Tegal Besar Permai 1/ G-20 Jember
Jabatan : Dokter gigi, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
melaksanakan pekerjaan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1) PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas tersebut, yaitu untuk melaksanakan pekerjaan dokter gigi di Klinik
Permata Dental.
2) PIHAK PERTAMA memberikan upah kepada PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan Uang
Duduk Rp 150.000-, sesuai Hari Kerja
3) PIHAK PERTAMA memberikan tunjangan kesejahteraan lainnya yang sah sesuai
ketentuan.
4) Jasa pelayanan:
a. Ekstraksi sebesar (50%)
b. Scalling sebesar (40%)
c. Untuk tindakan selain point a dan b (35%)
5) Gaji Uang Duduk ditransfer setiap tanggal 1 di setiap bulannya
Gaji Jasa Pelayanan di transfer setiap tanggal 5 di setiap bulannya
Gaji di transfer lewat Bank Mandiri 1430017542406

Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku selama 6 bulan sekali yang nantinya bisa dievaluasi dan
diperpanjang sesuai masa aktif STR/SIP. Terhitung mulai tanggal 1 September 2019,
jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang dengan kesepakatan para pihak, apabila
tidak ada permintaan tertulis pemutusan oleh salah satu pihak.
 Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU

PIHAK KEDUA dalam melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan

lainnya setuju mematuhi pengaturan ruangan dan waktu sebagaimana ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA yaitu;
Hari Senin – Sabtu : Pukul 15:00 - 21:00
Hari Minggu : Pukul 08:00 – 14:00

Pasal 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA
1) Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan
sehat fisik dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran
dan standar prilaku profesi, memiliki kecakapan professional sesuai dengan bidang
keahliannya, memiliki ijin untuk praktek sesuai keahliannya serta memenuhi Ketentuan
Pasal 1 ayat (3)
2) PIHAK KEDUA tunduk dan patuh pada putusan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan
hal-hal sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas.

Pasal 5
TATACARA DAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS
1) PIHAK KEDUA setuju untuk ikut berperan aktif memberikan saran berbagai prosedur
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang sesuai dengan standar
profesi spesialisasinya untuk disampaikan pada PIHAK PERTAMA agar PIHAK
PERTAMA dapat menetapkan sebagai standar pelayanan medis dalam rangka upaya para
pihak memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien yang wajib dirawat oleh
PIHAK KEDUA yang dirawat di Klinik.
2) PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan fasilitas dan kemudahan,bentuk mana
ditentukan oleh pihak PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam rangka menyusun
prosedur pelayanan medis.

Pasal 6

ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1) PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika keperawatan dan menghormati
norma etika Klinik yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur di
Klinik sebagimana dimaksud di dalam Pasal 3 perjanjian ini yang telah ditetapkan dan
diterbitkan PIHAK PERTAMA serta mematuhi ketentuan.
2) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang
berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di Klinik
3) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di
klinik atau jaringannya dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang
diluar kompetensinya dan/atau diluar kewenangannya
4) PIHAK KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medis dalam
menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk sesuai dengan ketentuannya.
 Pasal 7

RAHASIA KLINIK

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua

informasi perihal Klinik atau hal-hal lain yang berhubungan dengan Klinik, baik yang
diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama
perjanjian ini berlangsung maupun perjanjian ini berakhir

Pasal 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal;
a) Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana diatur dalam pasal 2 perjanjian ini;
b) PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat dijatuhinya
sanksi.

PERJANJIAN ini ditandatangani diatas materai secukupnya dan keduanya mempunyai

kekuatan hukum yang sama guna kepentingan para pihak.

Jember, 18 Januari 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
DOKTER GIGI DIREKTUR KLINIK PERMATA DENTAL

drg. Alvin Holily