SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER FUNGSIONAL
No :08.- DF / RS – AKA MED DD / VII / 2020

Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari ini Senin, tanggal 06 , bulan Juli , tahun 2020, oleh
dan antara:

I. dr. Komala Dewi, selaku Direktur Rumah Sakit AKA Medika Sribhawono berdasarkan
Surat Keputusan Direksi PT. AKA Mitra Perdana nomor 002 / SK / PT-AKA / I / 2020
tanggal 02 Januari 2020, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit AKA
Medika Sribhawono, yang berkedudukan di Jl. Ir. Sutami, KM 1, Sribhawono, Kec.
Bandar Sribhawono. Kab.Lampung Timur. Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut
sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : Drg. Yasir Simatupang

Tanggal Lahir : Barus, 27 Maret 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan/Profesi : Dokter Gigi
Nomor KTP : 1201032703950002
Alamat : Jln. Lintas Sumatera RT000/RW000, Kel. Firdaus, Kec. Sei
Rampah.
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing dapat disebut juga sebagai “Pihak” dan
bersama-sama sebagai “Para Pihak” menjelaskan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1) Pihak Pertama adalah rumah sakit yang didirikan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku yang berkedudukan di Jl. Ir. Sutami, KM 1, Sribhawono, Kec.
Bandar Sribhawono. Kab.Lampung Timur.
2) Pihak Kedua adalah dokter fungsional yang tercatat sebagai karyawan Pihak Pertama,
dan telah dilakukan kredensialing, serta mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
Pihak Pertama.
3) Pihak Pertama bermaksud untuk bekerjasama dengan Pihak Kedua. Pihak Kedua
diperkenankan untuk praktek dan memberikan pelayanan kesehatan pasien di Rumah
Sakit AKA Medika Sribhawono selanjutnya disebut Rumah Sakit, dan Pihak Pertama
akan membantu menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas Para Pihak sepakat mengikatkan diri dalam Perjanjian
ini serta sepakat mengenai ketentuan dibawah ini :

PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Para Pihak dengan ini setuju untuk saling bekerjasama dengan Pihak Kedua untuk
melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan bidang
keahlian/spesialisasi Pihak Kedua di Rumah Sakit, berupa konseling, rawat jalan dan
tindakan medis dengan mendapat bantuan tenaga kesehatan yang disediakan sendiri dari
Pihak Pertama.

Halaman 1
(2) Para Pihak sepakat bahwa hubungan hukum antara Para Pihak adalah hubungan
kerjasama.
(3) Pihak Kedua dalam menjalankan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya wajib mematuhi:
a. Segala ketentuan yang berlaku di rumah sakit Pihak Pertama, termasuk Standar
Operasional Prosedur (SOP), peraturan-peraturan kedisiplinan, medical staf by laws,
dan buku Pedoman Pelayanan Medis yang ada pada Rumah Sakit;
b. Peraturan-peraturan/standar pelayanan organisasi profesi yang relevan, kode
etik  profesi dan Rumah Sakit, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua
diawasi oleh Komite Medik dan Komite Etik dan Hukum Pihak Pertama.

PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 06 Juli 2020 sampai
dengan tanggal 05 Juli 2021, jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan
kesepakatan Para Pihak, apabila :
(1) Tidak ada permintaan tertulis pemutusan oleh salah satu Pihak
(2) Telah di rekredensialing dan rekomendasi dari Komite Medik.
(3) Pihak Kedua masih terikat bekerja sebagai karyawan Pihak Pertama.

PASAL 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU

Pihak Kedua dalam melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya,
setuju mematuhi pengaturan ruangan dan waktu sebagaimana ditetapkan oleh Pihak
Pertama yang dibuat atas kesepakatan Para Pihak.

PASAL 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA

(1) Dalam melaksanakan Perjanjian ini, Pihak Kedua senantiasa berada dalam keadaan
sehat fisik dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran
dan standar perilaku profesi, memiliki kecakapan profesional sesuai dengan bidang
spesialisasi/keahliannya, memiliki ijin untuk praktek sesuai keahliannya serta memenuhi
Ketentuan Pasal 1 ayat 3 Perjanjian ini.
(2) Pihak Kedua tunduk dan patuh pada putusan Pihak Pertama sehubungan dengan hal-
hal sebagaimana dimaksud ayat 1 di atas.

Halaman 2
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainnya berdasarkan Perjanjian ini, Para
Pihak mempunyai hak dan kewajiban yang harus dilaksanakan dan ditaati, sebagai berikut :
(1) Pihak Pertama
Mempunyai kewajiban dan hak sebagai berikut :
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Menyediakan ruangan konseling dan perawatan yang layak serta sarana dan
prasarananya (yang memenuhi unsur kewajaran) bagi pasien yang dirawat Pihak
Kedua.
2. Memberikan ijin tertulis kepada Pihak Kedua untuk memberikan pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, baik konseling, rawat jalan, rawat inap maupun
tindakan medis di Rumah Sakit sesuai profesi kedokterannya.
3. Menghormati standar profesi medis Pihak Kedua.
4. Membayar imbal jasa sesuai ketentuan yang berlaku bagi Pihak Kedua, sebagaimana
ditentukan di dalam Perjanjian ini dan/atau perjanjian – perjanjian lain yang mungkin
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.

HAK-HAK :
1. Menetapkan/menentukan luasnya ruang lingkup ketentuan-ketentuan yang berlaku di
Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat 3 Perjanjian ini dengan tetap
mengindahkan dan berlandaskan kepada persyaratan dasar pelayanan medis.
2. Melakukan evaluasi terhadap Pihak Kedua setiap 6 (enam) bulan.
3. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan dari Komite Medik, dapat mengubah
dan/atau membatalkan Perjanjian ini.
4. Melakukan pemotongan dalam bentuk pajak dan zakat atau potongan lain sesuai
ketentuan yang berlaku atas penghasilan/pendapatan Pihak Kedua sehubungan
dengan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan di
Rumah Sakit.
5. Memberikan sanksi administratif kepada Pihak Kedua, jika terjadi pelanggaran
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Pihak Pertama memberikan sanksi pemotongan imbal jasa Pihak Kedua sebagai
akibat ketidakhadiran dan keterlambatan.

(2) PIHAK KEDUA

Mempunyai hak-hak dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut :
HAK-HAK :
1. Mendapat imbal jasa dari Pihak Pertama atas pelayanan medis dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya yang dilakukan oleh Pihak Kedua di Rumah Sakit sebagaimana
ditentukan di dalam Perjanjian ini dan/atau perjanjian –perjanjian lain yang mungkin
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan sarana administratif dan
medis serta bantuan tenaga kesehatan dari Pihak Pertama yang diperlukan oleh
Pihak Kedua di dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini di Rumah Sakit.
3. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan, baik di bidang administratif maupun di bidang medis teknis.

Halaman 3
 KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan/copy untuk disimpan oleh
Pihak Pertama, dokumen-dokumen yang menyangkut keahliannya/spesialisasinya
dan dokumen yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter
dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh institusi yang berwenang kepada Pihak
Pertama.
2. Memiliki Surat Ijin Praktek di tempat Pihak Pertama, yang pengurusannya akan
dibantu Pihak Pertama atas biaya Pihak Kedua.
3. Menanggung dan membayar pajak serta pemotongan zakat yang dikenakan kepadanya
berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang diperoleh dan pembayaran
dilakukan dengan cara pemotongan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Hadir di rumah sakit sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama atau pada
saat diperlukan atau dalam keadaan-keadaan mendesak untuk kepentingan pasien.
5. Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di Rumah Sakit,
termasuk hanya menggunakan fasilitas dan pemeriksaan penunjang (Farmasi,
Radiologi, dan Laboratorium) tetapi tidak terbatas pada formularium, obat-obatan
yang digunakan di Rumah Sakit.
6. Mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika rumah sakit yang
berlaku di Indonesia serta ketentuan yang telah ditetapkan dan ditertibkan Pihak
Pertama.
7. Melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh organisasi
profesinya serta melaksanakan tindakan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
hanya dalam batas-batas kompetensinya.
8. Senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya secara
optimal sesuai dengan tugas, tanggung jawab, standar profesi, dan standar pelayanan
medis yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang
berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.
9. Pihak Kedua jika tidak dapat memberikan pelayanan medis di Rumah Sakit wajib
mengajukan ijin tertulis dan menunjuk dokter pengganti yang mempunyai keahlian di
bidang yang sama dan telah terikat di dalam perjanjian dengan Pihak Pertama, baik
dokter purna waktu maupun dokter paruh waktu.
10. Jika Pihak Kedua merasakan terdapat hal-hal atau masalah-masalah yang diluar
kompetensinya dan/atau diluar kewenangannya, berdasarkan kepatuhan yang dianut
dalam praktek profesi kedokteran dalam menetapkan jenis kasus, Pihak Kedua Wajib
mengkonsulkan/merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Rumah Sakit.
11. Selama jangka waktu Perjanjian ini dan perpanjangannya (jika ada), Pihak Kedua
berkewajiban memelihara keabsahan dan keberlakuan ijin, dan senantiasa
memperbaharui perijinan terkait keprofesian yang digunakan di Rumah Sakit.
12. Pihak Kedua wajib melakukan kredensial dan rekredensialing oleh Komite Medis
setiap 3 (tiga) tahun atau sesuai ketentuan yang berlaku.
13. Pihak Kedua akan menerima sanksi pemotongan imbal jasa sesuai ketentuan yang
berlaku sebagai akibat ketidakhadiran dan keterlambatan oleh Pihak Pertama.

Halaman 4
 PASAL 6
KOMPENSASI JASA

(1) Pihak Pertama berkewajiban memberikan Kompensasi atas kewajiban yang

dilaksanakan oleh Pihak Kedua.
(2) Bahwa besaran kompensasi yang akan diberikan, sesuai dengan kesepakatan yang telah
dilakukan Para Pihak. Adapun rincian kompensasi tercantum dalam satu Lampiran
Khusus, yang merupakan satu kesatuan yang utuh dengan Perjanjian ini.

PASAL 7
PENGGUNAAN ALAT-ALAT MEDIS DAN OBAT-OBATAN

(1) Pihak Kedua tidak membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis dari luar Rumah
Sakit yang merupakan milik instansi lain tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama,
kecuali dalam keadaan darurat dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan alat-alat medis tersebut.
(2) Jika Pihak Pertama menyetujui penggunaan alat-alat medis yang dibawa oleh Pihak
Kedua untuk digunakan di Rumah Sakit, maka segala akibat yang timbul termasuk
pembiayaannya ditanggung oleh Pihak Kedua atas penggunaan alat medis tersebut.
(3) Pihak Kedua setuju untuk tidak membawa dan/atau menggunakan obat-obatan, bahan
farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit.
(4) Pihak Kedua setuju untuk tidak membawa keluar dan/atau menggunakan obat-obatan,
bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari Rumah Sakit.

PASAL 8
ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

(1) Pihak Kedua setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma
etika Rumah Sakit yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur di dalam
Rumah Sakit sebagaimana dimaksud di dalam Perjanjian ini yang telah ditetapkan dan
ditertibkan Pihak Pertama serta mematuhi ketentuan dalam Pasal 1 ayat 3.
(2) Pihak Kedua setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang
diberikan oleh Pihak Pertama dalam Surat Penugasan Klinis (Clinic Appointment)
berdasarkan rekomendasi Clinical Privilage dari Komite Medik.
(3) Pihak Kedua setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
medis yang berlaku di Rumah Sakit.
(4) Pihak Kedua setuju untuk merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Rumah Sakit
atau jaringannya dalam hal Pihak Kedua merasakan terdapat masalah yang diluar
kompetensinya atau di luar kewenangannya atau Pihak Pertama tidak mempunyai
fasilitas yang memadai untuk menangani pasien.
(5) Pihak Kedua setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medik dalam
menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk sesuai dengan ketentuan ayat 4 pasal ini.

Halaman 5
 PASAL 9
RAHASIA RUMAH SAKIT

(1) Pihak Kedua berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua
informasi perihal rumah sakit atau hal-hal lain yang berhubungan dengan Rumah Sakit,
baik yang diperoleh Pihak Kedua secara langsung maupun tidak langsung, baik selama
Perjanjian ini berlangsung maupun setelah Perjanjian ini berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi sebagaimana dimaksud di dalam ayat 1 pasal ini dapat meliputi,
tetapi tidak terbatas pada, segala peristiwa yang terjadi di rumah sakit, antara lain
manajemen rumah sakit, keadaan keuangan, personalia/karyawan rumah sakit,
klien/pasien, dokumen dan prosedur pengoeperasian rumah sakit Pihak Pertama
dan/atau hal-hal lainnya yang secara umum dikatagorikan sebagai rahasia rumah sakit
dalam arti seluas-luasnya.
(3) Pihak Kedua setuju untuk tidak melakukan penambahan dan/atau pengurangan atas
dokumen rumah sakit secara melawan hukum
(4) Pihak Kedua setuju untuk tidak menyalin seluruh atau sebagian baik secara manual,
mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun, sebagian atau semua dokumen milik
Pihak Pertama.

PASAL 10
LARANGAN

Pihak Kedua dilarang membawa dan/atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu
Pihak Kedua di dalam melaksanakan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
di rumah sakit lain tanpa ijin Pihak Pertama.

PASAL 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini akan berakhir dalam hal terjadi salah satu ketentuan berikut :
a. Berakhirnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana diatur dalam Pasal 2 Perjanjian
ini.
b. Berakhirnya Perjanjian Kerja Karyawan Pihak Kedua.
c. Dalam hal diluar kemampuannya, Pihak Pertama tidak dapat lagi mengusahakan
pengoperasian rumah sakit.
d. Keputusan Direksi rumah sakit dengan mempertimbangan masukan dari Komite
Medik.
e. Berakhirnya kerjasama status kepegawaian Pihak Kedua di rumah sakit Pihak
Pertama.
f. Berakhirnya masa berlaku Surat Ijin Praktek Pihak Kedua di rumah sakit Pihak
Pertama.
g. Hasil evaluasi Pihak Pertama terhadap Pihak Kedua yang tidak memungkinkan
meneruskan Perjanjian ini.

Halaman 6
 PASAL 12
TANGGUNG JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA

Dalam hal terjadi kesalahan atau kelalaian medik yang dilakukan Pihak Kedua yang
menimbulkan tuntutan ganti rugi oleh pihak ketiga, maka akan diselesaikan sesuai dengan
ketentuan perundangan yang berlaku.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Segala perselisihan atau sengketa yang timbul antara Para Pihak berdasarkan Perjanjian
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

PASAL 14
LAIN-LAIN/PENUTUP

(1) Kecuali untuk hal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 Perjanjan ini, perubahan atas
ketentuan- ketentuan Perjanjian ini harus disepakati secara tertulis oleh Para Pihak.
(2) Setiap pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi yang berhubungan dengan
Perjanjian ini dilakukan dalam bahasa Indonesia dan dilakukan dengan cara sebagai
berikut:
a. Dilakukan secara tertulis dan diberitahukan paling lambat 7 hari sebelumnya;
b. Pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi tersebut dianggap diterima, jika
tercatat dan terbukti serta waktu sebagaima disebutkan huruf a adalah setelah diterima
Pihak lainnya.
(3) Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di Republik
Indonesia.
(4) Apabila salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dianggap tidak sah, tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan sehubungan dengan suatu undang-undang yang berlaku atau
putusan pengadilan atau badan administrasi pemerintah yang berwenang, maka
ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian ini tetap berlaku.
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) disertai dengan 1 (satu) Lampiran Tentang
Kompensasi. Dan masing-masing ditandatangani diatas meterai secukupnya dan keduanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan Para Pihak.

Sribhawono, 06 Juli 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua

(Dr. Komala Dewi) (Drg. Yasir Simatupang)

Halaman 7
Lampiran Surat Perjanjian Kerja No : 08.- DF / RS – AKA MED DD / VII / 2020

Nama : Drg. Yasir Simatupang

Jabatan : Dokter Gigi

Divisi : Pelayanan dan Penunjang Medis

Gaji Pokok : Rp. 2.500.000,- / bulan

Tunjangan Jabatan : -

Tunjangan Fungsional : Rp 2.000.000,- / bulan

Tunjangan Makan : Rp. 462.000,- / bulan

Tunjangan Transport : Rp. 462.000,- / bulan

Total : Rp 5.424.000.- / bulan

Keterangan;

Jam Jaga :
Hari : Senin-Jum’at
Waktu Praktek : 2 Shift dalam 1 hari
Shift Pagi : 08.00 s.d 11.00 WIB
Shift Sore : 16.00 s.d Selesai

Sribhawono, 06 Juli 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Dr. Komala Dewi) (Drg. Yasir Simatupang)

Halaman 8