SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER MITRA/ PENGGANTI

No. 0 / VI/ 2019

Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari Senin tanggal Tiga, bulan Juni tahun 2019, oleh dan
antara:

1. Nama Dokter : dr. Febry Yasin Fachroni

Warga Negara : WNI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Raya Sukapura Desa Muneng Kidul
Kecamatan Sumberasih

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama Dokter : dr. Peni Endah Sitoresmi

Warga Negara : WNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raya Sukapura Desa Muneng Kidul
Kecamatan Sumberasih

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing dapat disebut juga sebagai “Pihak”
dan bersama-sama sebagai “Para Pihak”.

Latar Belakang :

1. PIHAK PERTAMA pengelola praktek dokter perseorangan

2. PIHAK KEDUA adalah dokter mitra/ pengganti PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dengan
memperkenankan untuk praktek di tempat praktek PIHAK PERTAMA jika PIHAK
PERTAMA berhalangan.
4. Para Pihak bermaksud untuk mengatur syarat dan ketentuan kerjasama tersebut diatas.

Para pihak sepakat akan hal-hal berikut ini:

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Para Pihak dengan ini setuju untuk saling kerjasama dimana PIHAK KEDUA
diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
sesuai dengan bidang keahlian PIHAK KEDUA.
2. Untuk menghindari keraguan, Para Pihak sepakat bahwa hubungan hukum antara mereka
adalah hubungan kerjasama dan PIHAK KEDUA bukanlah karyawan PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
wajib memenuhi :
a. Segala ketentuan yang berlaku
b. Peraturan-peraturan standard organisasi yang releven, dan/atau peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 03 Juni 2019, jangka waktu
perjanjian ini dapat diperpanjang secara otomatis apabila tidak ada permintaan tertulis
pemutusan oleh salah satu pihak dan/atau berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak.
 Pasal 3
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA

1. Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA, senantiasa dalam keadaan sehat fisik
dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran dan standart
prilaku profesi,
2. Memiliki kecakapan professional sesuai dengan keahlian nya, memiliki ijin untuk praktek
sesuai keahliananya

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainya berdasarkan perjanjian ini, Para Pihak
mempunyai hak dan kewajiban, masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan
pada standar profesi, sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA
Mempunyai hak-hak dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut :

HAK-HAK :
1. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan yang ada, dapat mengubah dan atau
membatalkan perjanjian ini.
2. Melakukan pemotongan atas penghasilan/pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh
PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan
lainya yang di lakukan oleh PIHAK KEDUA
3. Membatalkan perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA
melakukan hal-hal yang merugikan.

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Membayar Jasa Medis PIHAK KEDUA yang diperoleh karena melakukan pelayanan
medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
2. Menyediakan tempat yang layak serta sarana dan prasarananya (yang memenuhi unsur
kewajaran) bagi pasien yang di rawat PIHAK KEDUA.
3. Memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan medis dan/ atau
pelayanan kesehatan lainnya
4. Menghormati standart professional medis PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA

Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

HAK-HAK :
1. Mendapat pembagian jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan sarana administrative
dan medis seta bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan
PIHAK KEDUA didalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
perjanjian ini.

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Sebagai dokter pengganti jika PIHAK PERTAMA berhalangan saat melakukan
pelayanan praktek perseorangannya.
2. Memiliki SIP yang masih berlaku
3. Melakukan pelayanan secara profesional
 Pasal 5
LAIN - LAIN

Segala Sesuatu yang perlu dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini, akan diatur
dan ditentukan kemudian secara musyawarah mufakat serta hasilnya akan dituangkan ke dalam
suatu addendum (perjanjian tambahan) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
perjanjian kerjasama ini.

Pasal 6
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah pihak dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Febry Yasin Fachroni dr. Peni Endah Sitoresmi