RUMAH SAKIT

“ BUNDA ”
Jl.Tanjung Sari No.481 KelurahanTiuhBalakPasar
KecamatanBaradatu – Kabupaten Way KananTelp./HP. 081278579322
Izin Dinas Kesehatan Nomor. 446/003/RE/lll.03-WK/Xl/2014

Tanggal :
Nomor Surat :
Perihal : Pembelian TLD

KepadaYth,
Koperasi Jasa Keselamatan Radiasidan Lingkungan
Jl Diesel No.17
Lebak Bulus – Jakarta 12440

Dengan ini kami PT/CV/RS (*) …………………………………… mengajukan pembelian TLD

Barc/Harshaw (*) dengan rincian :

Jumlah TLD : ……………………………………………………………………………

Periode penggunaan : ……………………………………………………………………………
Nama pengguna TLD : 1. ………………………….
2. ………………………….
3. dst

Demikian permohonan ni kami buat agar dapat di tindaklanjuti.

…………….,……………………..

Nama
Tandatangan

(*) Coret yang tidakperlu