Lampiran Perjanjian Kerja Sama

Nomor : …../….../……..../2021
Nomor : 539/ /415.50/2021

Tarif pelayanan Laboratorium Penunjang Rujuk Balik dan Pelayanan Penapisan atau
Skrining Kesehatan BPJS Kesehatan. (Sumber : Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan
dan Laboratorium Seger).
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
1. Pelayanan Penunjang Prolanis
Pemeriksaan HbA1c Rp. 160.000,- 6 bulan 1 kali
( seratus enam
puluh ribu rupiah)
Pemeriksaan Rp. 120.000,-. 2 kali dalam 1 tahun bagi
Microalbuminuria (seratus dua puluh ribu seluruh peserta Prolanis
rupiah) DM dan HT
Pemeriksaan Ureum Rp. 30.000,-
(tiga puluh ribu rupiah)
Pemeriksaan Kreatinin Rp. 30.000,-
(tiga puluh ribu rupiah)
Pemeriksaan Rp. 45.000,-
Kolesterol Total (empat puluh lima ribu
rupiah)
Pemeriksaan Rp. 60.000,-
Kolesterol LDL (enam puluh ribu rupiah)
Pemeriksaan Rp. 45.000,-
Kolesterol HDL (empat puluh lima ribu
rupiah)
Pemeriksaan Rp. 50.000,-
Trigliserida (lima puluh ribu rupiah)
2. Pelayanan Skrining Kesehatan
Pemeriksaan Papsmear Rp. 125.000,- 1 kali dalam setahun. Jika hasil
(seratus dua puluh lima negatif, maka bisa melakukan
ribu pemeriksaan lagi 3 tahun
rupiah) kemudian. Jika hasil positif, maka
bisa melakukan pemeriksaan lagi
pada tahun selanjutnya.

Perumda Aneka Usaha Seger

Kabupaten Jombang
Direktur

MOHAMMAD NASIR, S.Pd.