LOOK BOOK PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA :
NIP :
PANGKAT GOLONGAN :
JENJANG JABATAN (PNS) :
JENJANG KARIR (PK) :
UNIT/RUANGAN :

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan dadar pada 0.13
masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.12
individu
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.12
keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
0.11
dasar / lanjutan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.21
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.11
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam 0.17
menyusun rencana tindakan keperawatan
8 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam
0.17
menyusun rencana tindakan keperawatan
9 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu dalam
0.24
menyusun rencana tindakan keperawatan
10 Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga dalam
0.13
menyusun rencana tindakan keperawatan
11 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu
0.15
dalammelakukan upaya promotif
12 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi dalam
0.28
melakukan upaya promotif
13 Melakukan case finding / deteksi dini / penemuan kasus 0.10
baru pada individu dalam melakukan upaya
preventif
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA
KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi 0.09
kesehatan pada individu dalam melakukan upaya
preventif
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu dalam 0.14
melakukan upaya preventif pada individu
16 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 0.14
anggota keluarganya dalam melakukan upaya preventif
17 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.14
penyakit menular dalam melakukan upaya preventif
18 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam 0.07
melakukan upaya preventif pada pasien
19 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan suka rela 0.001
wan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
dalam melakukan upaya preventif
20 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam 0.05
meningkatkan upaya preventif
21 Melakkan manajement inkontinen urine dalam memenuhi 0.10
kebutuhan eliminasi pada intervensi keperawatan (acut &
chronic) dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia
22 Melakkan manajement inkontinen fecal dalam memenuhi 0.26
kebutuhan eliminasi pada intervensi keperawatan (acut &
chronic) dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia
23 Melakukan upaya membuat pasien tidur pada pemenuhan 0.12
kebutuhan istirahat tidur pada intervensi keperawatan
(acut &chronic) memenuhi kebutuhan dasar manusia
24 Melakukan relaksasi psikologis dalam pemenuhan 0.12
kebutuhan istirahat tidur pada intervensi keperawatan
(acut &chronic) memenuhi kebutuhan dasar manusia
25 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap 0.12
pasien dengan resiko trauma/injury untuk memenuhi
kebutuhan pengaturan suhu tubuh, intervensi keperawatan
(acut &chronic) memenuhi kebutuhan dasar manusia
26 Melakukan management febric neutropeni untuk 0.25
 memenuhi kebutuhan pengaturan suhu tubuh

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
27 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian 0.03
asuhan keperawatan pada tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
28 Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan 0.18
spiritual pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan ibadah
29 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.12
(dying care) pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan ibadah
30 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12
pada tindakan keperawatan yang berkaiatan dengan
rekreasi
31 Mengambil sampel darah melalui arteri , Pulmonary arteri, 0.13
CVP saat melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien padaimplementasi
keperawatan yang khusus
30 Merawat pasien dengan WSD saat melakukan tindakan 0.12
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam implementasi keperawatan yang khusus
31 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi dalam 0.09
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien implementasi keperawatan khusus
32 Melakukan resusitasi bayi baru lahir pada tindakan 0.12
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam implementasi keperawatan yang khusus
33 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan 0.19
kemotherapi (pre, intra & post) tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien di implementasi
34 Melakukan perawatan luka kanker dalam melakukan 0.18
tindakan keperawatan speifik terkait kasus dan kondisi
pasien dalam implementasi keperawatan khusus
35 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi saat melakukan 0.13
 tindakan keperawatan speifik terkait kasus dan kondisi
pasien pada implementasi keperawatan khusus

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
36 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.19
dalam melakukan upaya rehabilitatif
37 Melakukan perawatan lanjutan pada hospitalisasi/ 0.18
bencana pada keluarga saat melakukan upaya rehabilitatif
38 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12
samapai meninggal dalam melakukan perawatan paliatif
39 Memberikan dukungan dalam prose kehilangan, berduka 0.24
dan kematian dalam melakukan perawatan paliatif
40 Penatalaksanaan manajement gejala dalam melakukan 0.30
perawatan paliatif
41 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.20
dalam melakukan evaluasi keperawatan
42 Memodifikasi rencana suhan keperawatan saat 0.23
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
43 Membuat perencanaan keperawatan dalam melakukan 0.15
dokumentasi proses keperawatan
44 Melaksanakan tindakan keperawatan dalam melakukan 0.09
dokumentasi proses keperawatan
45 Melakukan evaluasi keperawatan dalam melakukan 0.11
dokumentasi proses keperawatan
46 Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam 0.24
melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
47 Melakukan preseptorship dan mentorship dalam 0.14
melakukan fungsi ketenagaan perawat
48 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer dalam 0.30
melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
49 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5
dalam pengabdian pada masyarakat
50 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dalam 0.25
pengabdian pada masyarakat
51 Melaksnakan penggulangan penyakit/ wabah tertentu 0.25
dalam pengabdian pada masyarakat

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
52 Melakukan supervisi lapangan di bidang kesehatan 0.025
dalam pengabdian pada masyarakat
53 Mengajar dan melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.30
54 Mengikuti seminar / lokakaryainternasional / nasional 1
sebagai peserta
55 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1
56 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75
57 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat 1
sebagai ketua / wakil ketua
58 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat 0.75
sebagai anggota
59 Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai ketua 1
Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai wakil 0.75
Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai anggota 0.50
60 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas 0.014
atau lahan praktek per orang/ jam
61 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan 0.25
tugas pokok sebagai anggota tim kelompokkerja
keperawatan
62 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan 0.50
tugas pokok dalam menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan / kemetrian terkait

MENGETAHUI GORONTALO, 20
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN PETUGAS YANG BERSANGKUTAN
 ………………………………………………………… ……………………………………………………
NIP : NIP :
 LOOK BOOK PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Mohamad Likto Abdullah, S.Kep. Ns

NIP : 198710052009011001
PANGKAT GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III B
JENJANG JABATAN (PNS) : Perawat Ahli Pertama
JENJANG KARIR (PK) :
UNIT/RUANGAN : IRJ Interna

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANG
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.12
individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.12
keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
0.11
dasar / lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.21
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.11
6 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam 0.17
menyusun rencana tindakan keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam
0.17
menyusun rencana tindakan keperawatan
8 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu dalam
0.24
menyusun rencana tindakan keperawatan
12 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 0.14
anggota keluarganya dalam melakukan upaya preventif
13 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.14
penyakit menular dalam melakukan upaya preventif
14 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian 0.03
asuhan keperawatan pada tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi

MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

…………………………………………………………
NIP :
RAWAT AHLI PERTAMA

TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

GORONTALO, 20
PETUGAS YANG BERSANGKUTAN

……………………………………………………
NIP :
 LOOK BOOK PERAWAT AHLI MUDA

NAMA :
NIP :
PANGKAT GOLONGAN :
JENJANG JABATAN (PNS) :
JENJANG KARIR (PK) :
UNIT/RUANGAN :

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.24
individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.24
keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
0.23
dasar / lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.21
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada 0.10
setiap kondisi dalam melakukan upaya promotif
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam
0.17
melakukan upaya promotif
8 Melakukan case finding / deteksi dini / penemuan kasus
baru pada individu dalam melakukan upaya 0.21
preventif
9 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu dalam melakukan upaya 0.17
preventif
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu dalam
0.29
melakukan upaya preventif pada individu
11 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
0.28
anggota keluarganya dalam melakukan upaya preventif
12 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.27
penyakit menular dalam melakukan upaya preventif
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA
KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
13 Melaksanakan skrining pada kelompok pasien 0.36
dalam melakukan upaya preventif
14 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam 0.14
melakukan upaya preventif pada pasien
15 Melakukan kegiatan motivasi pelaksanaan program 0.01
pencegahan masalah kesehatan di masyarakat dalam
melakukan upaya preventif
16 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam 0.10
meningkatkan upaya preventif
17 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian 0.05
asuhan keperawatan pada tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
18 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24
(dying care) pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan ibadah
19 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
pada tindakan keperawatan yang berkaiatan dengan
rekreasi
20 Memberikan therapi modalitas pada tindakan 0.18
keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
21 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24
saat melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien pada implementasi
keperawatan yang khusus
22 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 0.31
saat melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien pada implementasi
keperawatan yang khusus
23 Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang di 0.24
di lakukan tindakan diagnostic invasif, intervensi non
bedah pada anak/dewasa dalam melakukan tindakan
 keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam melakukan implementasi keperawatan khusus

NO
BUTIR KEGIATAN ANGKA
KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
24 Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan 0.22
kongenital /keadaan khusus dalam melakukan tindakan
keperawatan spesifik kasus dan kondisi pasien
28 Mempersiapkan tindakan embriotransfer / ovum pic up 0.24
dalam melakukan tindakan keperawatan spesifik khusus
dan kondisi pasien
29 0.12

30 0.12

31 0.13

30 Merawat pasien dengan WSD saat melakukan tindakan 0.12

keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam implementasi keperawatan yang khusus
31 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi dalam 0.09
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien implementasi keperawatan khusus
32 Melakukan resusitasi bayi baru lahir pada tindakan 0.12
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam implementasi keperawatan yang khusus
33 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan 0.19
kemotherapi (pre, intra & post) tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien di implementasi
34 Melakukan perawatan luka kanker dalam melakukan 0.18
tindakan keperawatan speifik terkait kasus dan kondisi
 pasien dalam implementasi keperawatan khusus
35 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi saat melakukan 0.13
tindakan keperawatan speifik terkait kasus dan kondisi
pasien pada implementasi keperawatan khusus

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
36 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.19
dalam melakukan upaya rehabilitatif
37 Melakukan perawatan lanjutan pada hospitalisasi/ 0.18
bencana pada keluarga saat melakukan upaya rehabilitatif
38 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12
samapai meninggal dalam melakukan perawatan paliatif
39 Memberikan dukungan dalam prose kehilangan, berduka 0.24
dan kematian dalam melakukan perawatan paliatif
40 Penatalaksanaan manajement gejala dalam melakukan 0.30
perawatan paliatif
41 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.20
dalam melakukan evaluasi keperawatan
42 Memodifikasi rencana suhan keperawatan saat 0.23
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
43 Membuat perencanaan keperawatan dalam melakukan 0.15
dokumentasi proses keperawatan
44 Melaksanakan tindakan keperawatan dalam melakukan 0.09
dokumentasi proses keperawatan
45 Melakukan evaluasi keperawatan dalam melakukan 0.11
dokumentasi proses keperawatan
46 Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam 0.24
melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
47 Melakukan preseptorship dan mentorship dalam 0.14
melakukan fungsi ketenagaan perawat
48 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer dalam 0.30
melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
49 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5
dalam pengabdian pada masyarakat
50 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dalam 0.25
pengabdian pada masyarakat
51 Melaksnakan penggulangan penyakit/ wabah tertentu 0.25
dalam pengabdian pada masyarakat

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
52 Melakukan supervisi lapangan di bidang kesehatan 0.025
dalam pengabdian pada masyarakat
53 Mengajar dan melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.30
54 Mengikuti seminar / lokakaryainternasional / nasional 1
sebagai peserta
55 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1
56 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75
57 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat 1
sebagai ketua / wakil ketua
58 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat 0.75
sebagai anggota
59 Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai ketua 1
Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai wakil 0.75
Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai anggota 0.50
60 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas 0.014
atau lahan praktek per orang/ jam
61 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan 0.25
tugas pokok sebagai anggota tim kelompokkerja
keperawatan
62 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan 0.50
tugas pokok dalam menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan / kemetrian terkait
 MENGETAHUI GORONTALO, 20
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN PETUGAS YANG BERSANGKUTAN

………………………………………………………… ……………………………………………………
NIP : NIP :
 LOOK BOOK PERAWAT AHLI MUDA

NAMA : Yanti Payuyu, S.Kep

NIP : 198209082005012000
PANGKAT GOLONGAN : III D
JENJANG JABATAN (PNS) : Penata Tingkat I
JENJANG KARIR (PK) :
UNIT/RUANGAN : Interna

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.24
individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.24
keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
0.23
dasar / lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.21
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada 0.10
setiap kondisi dalam melakukan upaya promotif
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam
0.17
melakukan upaya promotif
8 Melakukan case finding / deteksi dini / penemuan kasus
baru pada individu dalam melakukan upaya 0.21
preventif
9 Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu dalam melakukan upaya 0.17
preventif
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu dalam
0.29
melakukan upaya preventif pada individu
11 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
0.28
anggota keluarganya dalam melakukan upaya preventif
12 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.27
penyakit menular dalam melakukan upaya preventif
13 Melaksanakan skrining pada kelompok pasien 0.36
dalam melakukan upaya preventif
14 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam 0.14
melakukan upaya preventif pada pasien
15 Melakukan kegiatan motivasi pelaksanaan program 0.01
pencegahan masalah kesehatan di masyarakat dalam
melakukan upaya preventif
16 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam 0.10
meningkatkan upaya preventif
17 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian 0.05
asuhan keperawatan pada tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
18 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24
(dying care) pada tindakan keperawatan yang berkaitan
 dengan ibadah
19 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
pada tindakan keperawatan yang berkaiatan dengan
rekreasi
20 Memberikan therapi modalitas pada tindakan 0.18
keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
21 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24
saat melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien pada implementasi
keperawatan yang khusus
22 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya 0.31
saat melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien pada implementasi
keperawatan yang khusus
23 Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang di 0.24
di lakukan tindakan diagnostic invasif, intervensi non
bedah pada anak/dewasa dalam melakukan tindakan
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam melakukan implementasi keperawatan khusus
24 Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan 0.22
kongenital /keadaan khusus dalam melakukan tindakan
keperawatan spesifik kasus dan kondisi pasien
28 Mempersiapkan tindakan embriotransfer / ovum pic up 0.24
dalam melakukan tindakan keperawatan spesifik khusus
dan kondisi pasien
29 Merawat pasien dengan WSD saat melakukan tindakan 0.12
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam implementasi keperawatan yang khusus
30 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi dalam 0.09
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien implementasi keperawatan khusus
31 Melakukan resusitasi bayi baru lahir pada tindakan 0.12
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
dalam implementasi keperawatan yang khusus
32 Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan 0.19
kemotherapi (pre, intra & post) tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien di implementasi
33 Melakukan perawatan luka kanker dalam melakukan 0.18
tindakan keperawatan speifik terkait kasus dan kondisi
pasien dalam implementasi keperawatan khusus
34 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi saat melakukan 0.13
tindakan keperawatan speifik terkait kasus dan kondisi
pasien pada implementasi keperawatan khusus
35 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.19
dalam melakukan upaya rehabilitatif
36 Melakukan perawatan lanjutan pada hospitalisasi/ 0.18
bencana pada keluarga saat melakukan upaya rehabilitatif
37 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.12
samapai meninggal dalam melakukan perawatan paliatif
38 Memberikan dukungan dalam prose kehilangan, berduka 0.24
 dan kematian dalam melakukan perawatan paliatif
39 Penatalaksanaan manajement gejala dalam melakukan 0.30
perawatan paliatif
40 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.20
dalam melakukan evaluasi keperawatan
41 Memodifikasi rencana suhan keperawatan saat 0.23
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
42 Membuat perencanaan keperawatan dalam melakukan 0.15
dokumentasi proses keperawatan
43 Melaksanakan tindakan keperawatan dalam melakukan 0.09
dokumentasi proses keperawatan
44 Melakukan evaluasi keperawatan dalam melakukan 0.11
dokumentasi proses keperawatan
45 Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam 0.24
melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
46 Melakukan preseptorship dan mentorship dalam 0.14
melakukan fungsi ketenagaan perawat
47 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer dalam 0.30
melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan
48 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5
dalam pengabdian pada masyarakat
49 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dalam 0.25
pengabdian pada masyarakat
50 Melaksnakan penggulangan penyakit/ wabah tertentu 0.25
dalam pengabdian pada masyarakat
51 Melakukan supervisi lapangan di bidang kesehatan 0.025
dalam pengabdian pada masyarakat
52 Mengajar dan melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.30
53 Mengikuti seminar / lokakaryainternasional / nasional 1
sebagai peserta
54 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1
55 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75
56 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat 1
sebagai ketua / wakil ketua
57 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat 0.75
sebagai anggota
58 Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai ketua 1
Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai wakil 0.75
Keanggotaan dalam komite keperawatan sebagai anggota 0.50
59 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas 0.014
atau lahan praktek per orang/ jam
60 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan 0.25
tugas pokok sebagai anggota tim kelompokkerja
keperawatan
61 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan 0.50
tugas pokok dalam menjalankan tugas dari kementrian
kesehatan / kemetrian terkait
 MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

…………………………………………………………
NIP :
OK PERAWAT AHLI MUDA

TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
GORONTALO, 20
PETUGAS YANG BERSANGKUTAN

……………………………………………………
NIP :
 LOOK BOOK PERAWAT PENYELIA

NAMA :
NIP :
PANGKAT GOLONGAN :
JENJANG JABATAN (PNS) :
JENJANG KARIR (PK) :
UNIT/RUANGAN :

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada
0.24
individu dalam melakukan upaya promotif
2 Melaksanakan pendidikan kesehatan kelompok dalam
0.17
melakukan upaya promotif
3 Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.16
dalam melakukan upaya promotif
4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
0.24
melakukan upaya preventif
5 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
0.20
untuk pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
6 Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0.20
pembedahan dalam pemenuhan kebutuhan mobilisasi
dan rasa nyaman
7 Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi sangguan neurolgia dalam 0.12
pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
8 Menfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
0.43
kebutuhan dalam pemenuhan kebutuhan pengaturan
suhu tubuh
9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada tindakan
0.10
keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera
10 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
0.15
gawat darurat / bencana pada tindakan keperawatan yang
 berkaitan dengan kasus cedera

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan pada tindakan keperawatan yang 0.05
berkaitan dengan komunikasi
12 Melakukan therapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi 0.10
persepsi pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan komunikasi
13 Melakukan therapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi 0.10
sensoriki pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan komunikasi
14 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan 0.15
komunikasi pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan komunikasi
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.11
(dying care) pada tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan ibadah
15 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
pada tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
16 Melakukan management nyei\ri pada setiap kondisi 0.18
dalam melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi
17 Melakukan intervensi krisis dalam melakukan tindakan 0.50
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
18 Melakukan perawatan CVC dan port a cath dalam 0.18
melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi
19 Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif 0.16
(radi therapi) dalam melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi
20 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi dalam 0.18
 melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 Melakukantindakan keperawatan pada pasien dengan 0.24
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah
jantung, saraf ,dll) pada tahap pre operatif
22 Melakukantindakan keperawatan pada pasien dengan 0.24
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah
jantung, saraf ,dll) pada tahap post operatif
23 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.10
sampai meninggal dalam melakukan perawatan paliatif
24 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka 0.07
dan kematian dalam melakukan upaya perawatan paliatif
25 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 0.12
tahap diagnosa keperawatan
26 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 0.12
tahap keterampilan tindakan keperawatan
27 Menyusun rencana kegiatan indivu perawat dalam
melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.24
28 Sebagai peserta keikutsertaan dalam seminar dan 1.00
lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
29 Pengurus aktif dalam keanggotaan organisasi perawat 1
30 Anggota aktif dalam keanggotaan organisasi perawat 0.75
31 Keanggotaan dalam komite keperawatan
32 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas 0.15
atau lahan praktek
33 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25
dalam keterampilan tugas tambahan yang berkaitan
dengan tugas pokok

MENGETAHUI GORONTALO, 20
 PENANGGUNG JAWAB RUANGAN PETUGAS YANG BERSANGKUTAN

………………………………………………………… ……………………………………………………
NIP : NIP :
 LOOK BOOK PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Daud Palo, S.Kep. Ns

NIP : 198710052009011001
PANGKAT GOLONGAN : Penata Muda Tk I / III B
JENJANG JABATAN (PNS) : Perawat Ahli Pertama
JENJANG KARIR (PK) : III
UNIT/RUANGAN : High Care Unit (HCU)

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA

KREDIT
TANGGAL TOTAL
KEGIATAN
1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.12
individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
0.12
keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
0.11
dasar / lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.21
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.11
6 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam 0.17
menyusun rencana tindakan keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam
0.17
menyusun rencana tindakan keperawatan
8 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu dalam
0.24
menyusun rencana tindakan keperawatan
9 Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga dalam
0.13
menyusun rencana tindakan keperawatan
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu dalam 0.14
melakukan upaya preventif pada individu
11 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 0.14
anggota keluarganya dalam melakukan upaya preventif
12 Mengajarkan tekhnik kontrol infeksi pada keluarga dengan 0.14
penyakit menular dalam melakukan upaya preventif
13 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian 0.03
asuhan keperawatan pada tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan komunikasi
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.20
dalam melakukan evaluasi keperawatan
15 Membuat perencanaan keperawatan dalam melakukan 0.15
dokumentasi proses keperawatan
16 Melaksanakan tindakan keperawatan dalam melakukan 0.09
dokumentasi proses keperawatan
17 Melakukan evaluasi keperawatan dalam melakukan 0.11
dokumentasi proses keperawatan
18 Mengikuti seminar / lokakaryainternasional / nasional 1
sebagai peserta
19 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75

MENGETAHUI GORONTALO, MARET 2019

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN PETUGAS YANG BERSANGKUTAN

………………………………………………………… ……………………………………………………
NIP : NIP :