SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (SP3 BLM)

Kelurahan/Desa

: Amplas

Kecamatan

: Percut Sei Tuan

Kota/Kabupaten

: Deli Serdang

KMW

: IV Sumatera Utara

Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan Panitia/Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat *) KAROJA di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas, dengan
ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Pembuatan Jalan Rabat Beton
oleh Panitia/Kelompok Swadaya Masyarakat*) BANGUN SETIA, telah mencapai kemajuan 100%
sebagaimana dalam proposal yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka tanggung jawab pengoperasian dan
pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara (masyarakat) dibawah pendampingan
UPL/Pengembangan usaha dan perguliran dana berada di tangan KSM ekonomi yang
bersangkutan dibawah pendampingan UPK/Kegiatan program sosial berada ditangan KSM sosial
yang bersangkutan dibawah pendampingan UPS.

*)

Yang Membuat Pernyataan,

KSM/Panitia BANGUN SETIA

Badan Keswadayaan Masyarakat

( RUDI BARUS )
Ketua/Penanggungjawab

( SUDHARSONO )
Koordinator
Pernyataan KMW,
Kami telah meneliti Surat
Pernyataan di atas dan dengan
ini menyatakan turut
bertanggung jawab atas
kebenaran isinya

*) Coret yang tidak perlu)

Juriadi
Koordinator Kota II

Catatan : Format ini merupakan bagian harus dilengkapi untuk pemanfaatan Dana BLM tahap II dan tahap III, diisi sesuai
jumlah KSM atau panitia prasarana yang telah menerima dana BLM PNPM MANDIRI Perkotaan tahap sebelumnya.
Selanjutnya format ini harus tersimpan di BKM dan tersedia setiap saat dilakukan pemeriksaan. Untuk kelengkapan dokumen
pencairan BLM, cukup dibuat Berita Acara Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (BA PPP) yang didasarkan pada SP3 di
atas

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (SP3 BLM)

Kelurahan/Desa

: Amplas

Kecamatan

: Percut Sei Tuan

Kota/Kabupaten

: Deli Serdang

KMW

: IV Sumatera Utara

Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan Panitia/Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat *) KAROJA di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas, dengan
ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Pembuatan Jalan Rabat Beton
oleh Panitia/Kelompok Swadaya Masyarakat*) MAKMUR, telah mencapai kemajuan 100%
sebagaimana dalam proposal yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka tanggung jawab pengoperasian dan
pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara (masyarakat) dibawah pendampingan
UPL/Pengembangan usaha dan perguliran dana berada di tangan KSM ekonomi yang
bersangkutan dibawah pendampingan UPK/Kegiatan program sosial berada ditangan KSM sosial
yang bersangkutan dibawah pendampingan UPS.

*)

Yang Membuat Pernyataan,

KSM/Panitia MAKMUR

Badan Keswadayaan Masyarakat

( ANTONIUS )
Ketua/Penanggungjawab

( SUDHARSONO )
Koordinator
Pernyataan KMW,
Kami telah meneliti Surat
Pernyataan di atas dan dengan
ini menyatakan turut
bertanggung jawab atas
kebenaran isinya

*) Coret yang tidak perlu)

Juriadi
Koordinator Kota II

Catatan : Format ini merupakan bagian harus dilengkapi untuk pemanfaatan Dana BLM tahap II dan tahap III, diisi sesuai
jumlah KSM atau panitia prasarana yang telah menerima dana BLM PNPM MANDIRI Perkotaan tahap sebelumnya.
Selanjutnya format ini harus tersimpan di BKM dan tersedia setiap saat dilakukan pemeriksaan. Untuk kelengkapan dokumen
pencairan BLM, cukup dibuat Berita Acara Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (BA PPP) yang didasarkan pada SP3 di
atas

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (SP3 BLM)

Kelurahan/Desa

: Amplas

Kecamatan

: Percut Sei Tuan

Kota/Kabupaten

: Deli Serdang

KMW

: IV Sumatera Utara

Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan Panitia/Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat *) KAROJA di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas, dengan
ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Pembuatan Jalan Rabat Beton
oleh Panitia/Kelompok Swadaya Masyarakat*) MELATI, telah mencapai kemajuan 100%
sebagaimana dalam proposal yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka tanggung jawab pengoperasian dan
pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara (masyarakat) dibawah pendampingan
UPL/Pengembangan usaha dan perguliran dana berada di tangan KSM ekonomi yang
bersangkutan dibawah pendampingan UPK/Kegiatan program sosial berada ditangan KSM sosial
yang bersangkutan dibawah pendampingan UPS.

*)

Yang Membuat Pernyataan,

KSM/Panitia MELATI

Badan Keswadayaan Masyarakat

( SUPRIANTO )
Ketua/Penanggungjawab

( SUDHARSONO )
Koordinator
Pernyataan KMW,
Kami telah meneliti Surat
Pernyataan di atas dan dengan
ini menyatakan turut
bertanggung jawab atas
kebenaran isinya

*) Coret yang tidak perlu)

Juriadi
Koordinator Kota II

Catatan : Format ini merupakan bagian harus dilengkapi untuk pemanfaatan Dana BLM tahap II dan tahap III, diisi sesuai
jumlah KSM atau panitia prasarana yang telah menerima dana BLM PNPM MANDIRI Perkotaan tahap sebelumnya.
Selanjutnya format ini harus tersimpan di BKM dan tersedia setiap saat dilakukan pemeriksaan. Untuk kelengkapan dokumen
pencairan BLM, cukup dibuat Berita Acara Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (BA PPP) yang didasarkan pada SP3 di
atas

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (SP3 BLM)

Kelurahan/Desa

: Amplas

Kecamatan

: Percut Sei Tuan

Kota/Kabupaten

: Deli Serdang

KMW

: IV Sumatera Utara

Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan Panitia/Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat *) KAROJA di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas, dengan
ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Pembuatan Jalan Rabat Beton
oleh Panitia/Kelompok Swadaya Masyarakat*) SAKURA, telah mencapai kemajuan 100%
sebagaimana dalam proposal yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka tanggung jawab pengoperasian dan
pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara (masyarakat) dibawah pendampingan
UPL/Pengembangan usaha dan perguliran dana berada di tangan KSM ekonomi yang
bersangkutan dibawah pendampingan UPK/Kegiatan program sosial berada ditangan KSM sosial
yang bersangkutan dibawah pendampingan UPS.

*)

Yang Membuat Pernyataan,

KSM/Panitia SAKURA

Badan Keswadayaan Masyarakat

(GARWI)
Ketua/Penanggungjawab

( SUDHARSONO )
Koordinator
Pernyataan KMW,
Kami telah meneliti Surat
Pernyataan di atas dan dengan
ini menyatakan turut
bertanggung jawab atas
kebenaran isinya

*) Coret yang tidak perlu)

Juriadi
Koordinator Kota II

Catatan : Format ini merupakan bagian harus dilengkapi untuk pemanfaatan Dana BLM tahap II dan tahap III, diisi sesuai
jumlah KSM atau panitia prasarana yang telah menerima dana BLM PNPM MANDIRI Perkotaan tahap sebelumnya.
Selanjutnya format ini harus tersimpan di BKM dan tersedia setiap saat dilakukan pemeriksaan. Untuk kelengkapan dokumen
pencairan BLM, cukup dibuat Berita Acara Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (BA PPP) yang didasarkan pada SP3 di
atas