SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(pasal ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama :
Umur :
Pekerjaan / Jabatan :
Hubungan dengan Narapidana :
Alamat :

Adalah sebagai Penjamin Narapidana:

Nama :
Umur :
Menjalani pidana di :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat, asimilasi, narapidana yang bersangkutan tidak
akan melarikan diri dan / atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program cuti bersyarat, pembebasan bersyarat,
asimilasi.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Maros,
PEJAMIN

Materai 6000

.........................................

LURAH/KEPALA DESA
...................................

.......................................
 SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Telp :

Adalah sebagai Penjamin Narapidana atas nama:

Nama :
Umur :
Menjalani pidana di :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat, asimilasi, narapidana yang bersangkutan tidak
akan melarikan diri dan / atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program cuti bersyarat, pembebasan bersyarat,
asimilasi.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Maros, 2021
Penjamin
Materai 6000

.........................................
Mengetahui:
Kepala Kelurahan/Desa Kepala Lingkungan/RT/RW

....................................... .......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah dari Narapidana

...................................................... Yang sedang menjalani pidana di LPKA Kelas II Maros.
Memberikan pernyataan bahwa apabila narapidana yang bersangkutan apabila
mendapatkan Pembebasan Bersyarat/Cuti Menjelang Beas/Cuti Bersyarat.
1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal di
tempat kami.
2. Kami sanggu membantu penghidupannya baik secara moril maupun materil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan seperlunya

Maros, 2021
Penjamin
Materai 6000

.........................................

Mengetahui:
Kepala Kelurahan/Desa Kepala Lingkungan/RT/RW

....................................... .......................................
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Pekerjaan/jabatan : ...................................................................
Hubungan dengan Narapidana : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................
Adalah sebagai penjamin dari narapidana/anak:
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Menjalani Pidana di : ...................................................................

Dengan ini menyatakan

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Republik
Indonesia
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas cuti bersyarat *).
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani asimilasi/ pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas cuti bersyarat *).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Maros, ...................................2021
Penjamin

Materai 6000

.........................................

KALAPAS LURAH/KEPALA DESA

......................................... .......................................

Keterangan :
*) pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan