BERITA ACARA KESAKSIAN*)

Pada hari ini ................. Tanggal .......................... ,Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : ………………………

Umur : ……….41 Tahun

Alama : Ds. Tinggar, Kec. Bandar Kedungmulyo, Kab. Jombang

Pekerjaan : Sekertaris Desa

2. Nama : ………………………

Umur : ………. 29 Tahun

Alamat : Ds. Tambar, Kec. Bandar Kedungmulyo, Kab. Jombang

Pekerjaan : Kepala Dusun

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikanIpenguasaan sebidang tanah Letter C No. 9
Persil 49 Kelas D.II Luas …………. m 2 yang terletak di Desa Tinggar, Kecamatan Bandar
Kedungmulyo, Kabupaten Jombang dengan batas-batas :
Utara : ...................................................................
Timur : ...................................................................
Selatan : ...................................................................
Barat : ...................................................................
Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh SADJI P. ABDAK
Kemudian dialihkan kepada SANIK atas dasar Jual Beli pada tahun 1981, kemudian dialihkan
kepada WAWAN WAHYUDI atas dasar HIBAH pada tahun 2021.

Sampai saat ini tanah tersebut dikuasai oleh WAWAN WAHYUDI dan yang bersangkutan adalah
orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kepala Desa,
Tinggar Yang memberi kesaksian

1. ( ……………………… ............... )

2. ( ……………………… ............... )
( MOH. MADRAM, SS )

*)Diisi bila bukti pemilikan tidak ada