FORM PERMOHONAN PEMANTAUAN

I. Identitas Pelapor
1. Nama : Edy Sugiarto S.H., M.H.
2. Pekerjaan : Advokat
3. Alamat
a. Berdasarkan Kartu Identitas :
b. Surat Menyurat :
4. No. Telepon
a. Rumah/Kantor/Faksimili :
b. Pribadi/Handphone :
5. Email : advokatedysugiarto@gmail.com
6. Kedudukan Dalam Perkara
a. Para Pihak Langsung : Penggugat Tergugat
Pemohon Termohon
Penutut Umum Terdakwa
b. Pihak Di Luar Perkara : Korban
Kuasa Hukum ______________________
Instansi/Lembaga Negara _____________
NGO/LSM ________________________
Lainnya ___________________________

II. Identitas Perkara

1. Pengadilan : Tingkat Pertama
Klaten
PN / PA / PTUN / Militer ________________
Tingkat Banding
PT / PTA / PTTUN / Militer Tinggi ________
Mahkamah Agung
2. Nomor Perkara : 40/Pid.B/2023/PN Kln
3. Jadwal Persidangan : Senin, 20 Mar. 2023 11:15 s/d Selesai
4. Agenda Persidangan : Sidang Pertama
5. Ruang Sidang : Prof.Dr.Kusumah Atmadja,SH()
6. Majelis Hakim : 1.
2.
3.
7. Panitera Pengganti :
8. Para Pihak : Penggugat / Tergugat ________________
Pemohon / Termohon ________________
Penutut Umum / Terdakwa ____________
Indah Kusrini P.R, S.H /Jody
9. Kronologi Perkara (5w1h) : Fitriansyah

Jl. Kramat Raya No. 57 Jakarta Pusat, Telp/Fax (021) 3905455/ Hotline Pengaduan: (021)31903876,
31903803, 31903902, E-mail: pengaduan@komisiyudisial.go.id, www.komisiyudisial.go.id
Bahwa ia terdakwa. JODY FITRIANSYAH, pada hari Rabu tanggal 4 Januari 2023 sekitar jam
04.15 wib atau setidak-tidaknya pada waktu-waktu lain dalam tahun 2023, bertempat di Jalan depan
Masjid Baitul Maqdis Perum perak YKP Ngingas Baru Rt 03/Rw.04,Kel Bareng Lor,Kec.Klaten
Utara, Kab. Klaten atau setidak-tidaknya ditempat lain yang masih termasuk dalam daerah hukum
Pengadilan Negeri Klaten, yang berwenang memeriksa dan mengadili perkara, melakukan
penganiayaan terhadap saksi drh. Suharno, perbuatan mana dilakukan terdakwa dengan cara-cara
sebagai berikut :

Bahwa awalnya pada hari Rabu tanggal 4 Januari 2023 sekitar pukul 04.00 WIB saat saksi
drh. Suharno tidur terbangun dengan suara adzan sholat subuh. Lalu saksi bergegas bangun lalu
mengambil air wudh di rumah dan segera saksi drh. Suharno berangkat ke masjid BAITUL MAQDIS
yang beralamat di Perum Perak YKP Ngingas Baru, RT 03/RW 04, Kel. Bareng Lor, Kec. Klaten
Utara, Kab. Klaten yang jaraknya kurang lebih 50 meter dari rumah saksi drh. Suharno ke arah
selatan. Saksi drh. Suharno pergi ke masjid dengan berjalan kaki, sesampainya di depan Gedung TPA
yang letaknya di depan dari masjid Baitul Maqdis, saat itu saksi drh. Suharno melihat terdakwa JODY
FITRIANSYAH duduk di teras TPA sambil memakan buah jeruk lalu kemudian Terdakwa JODY
FITRIANSYAH menyapa saksi drh. Suharno dengan sopan, “ Pak RT badhe tindak mesjid sholat
subuh? “ (Pak RT mau pergi ke masjid sholat subuh ? “) kemudian saksi drh. Suharno juga membalas
sapaan Terdakwa. JODY FITRIANSYAH dengan baik dan juga mengatakan kepadanya
“ gih monggo mas kulo ajeng sholat subuh “ ( ayo mas saksi drh. Suharno akan melaksanakan sholat
subuh ) lalu dijawab “ monggo-monggo pak RT “. ( silakan pak RT ) setelah itu saksi drh.
Suharno langsung masuk masjid dan melaksanakan sholat subuh secara berjamaah, kemudian pada
pukul 04.15 WIB setelelah selesai sholat subuh saksi drh. Suharno keluar masjid dan masih melihat
Terdakwa JODY FITRIANSYAH duduk teras didepan TPA, melihat saksi drh. Suharno akan keluar
dari masjid dan akan mengenakan sendal lalu Terdakwa. JODY FITRIANSYAH berdiri dan berjalan
mendekat kearah saksi drh. Suharno, saat itu saksi drh. Suharno mengira bahwa Sdr. JODY
FITRIANSYAH akan mengajak ngobrol lagi atau membisikan kata-kata kearah saksi drh. Suharno
namun tanpa ada alasan yang jelas tiba-tiba dalam posisi berdiri di depan saksi drh. Suharno tersebut
Terdakwa JODY FITRIANSYAH langsung memukul saksi drh. Suharno menggunakan tangan kanan
posisi mengepal, mengenai pelipis kiri saksi sebanyak 1 (satu) kali. pada waktu itu saksi drh.
Suharno sempat terpental ke belakang sehingga mengakibatkan saksi drh. Suharno sempoyongan
namun tidak sampai jatuh tersungkur, kemudian saksi drh. Suharno mundur beberapa langkah. Saat itu
Terdakwa JODY FITRIANSYAH mengatakan kepada saksi drh. Suharno “ kamu dulu sing nggruduk
rumah JOKO YUNANTO TO? silakan lapor polisi saksi pukul, visum sekalian nanti beradapan
dengan Keluarga JOKO YUNANTO “ dan kalimat tersebut di ucapkan sebanyak kurang lebih 3 (tiga)
kali. lalu Terdakwa JODY FITRIANSYAH kembali berusaha memukul saksi drh. Suharno lagi
dengan tangan kanan mengepal namun saksi drh. Suharno berhasil menghindar. Selanjutnya saksi drh.
Suharno memanggil saksi BUDI RAHARJO yang kebetulan juga keluar dari Masjid dengan jarak
kurang lebih 5 (lima) meter dari saksi drh. Suharno , “ PAK BUDI….PAK BUDI….“ kemudian saksi.
BUDI RAHARJO mendengar panggilan saksi drh. Suharno dan mengatakan “ ADA APA
INI….“ lalu dengan setengah lari saksi BUDI RAHARJO mendekat dan menghalang-halangi
Terdakwa JODY FITRIANSYAH, lalu Terdakwa. JODY FITRIANSYAH mengatakan “ gak usah
ikut campur “. dan dijawab saksi. BUDI RAHARJA “ Sudah…Sudah….”, Setelah permasalahan
sudah diredakan dan Terdakwa JODY FITRIANSYAH berjalan ke timur pulang kearah rumahnya
kemudian saksi drh. Suharno bertanya kepada saksi BUDI RAHARJA “ gimana ini pak? “ dan
dijawab Saksi BUDI RAHARJA “ segera koordinasikan perangkat RT dan seksi
keamanan pak“ setelah itu Sdr. JODY FITRIANSYAH pulang ke rumahnya dengan diikuti Saksi.
BUDI RAHARJA dan AGUS SUPRIYONO dibelakangnya, namun saat berjalan kurang lebih 10
meter saksi drh. Suharno mendengar Terdakwa JODY FITRIANSYAH mengatakan lagi “ silakan
lapor polisi visum tak pukul sekalian nanti berurusan dengan Keluarga JOKO YUNANTO” sementara
saksi drh. Suharno berjalan ke arah barat untuk pulang kerumah, selanjutnya terdakwa dilaporkan ke
petugas kepolisiaan hingga menjadi perkara ini.

Akibat penganiayaan yang dilakukan terdakwa tersebut , saksi korban drh Suharno mengalami
sakit sesuai dengan Visum Et Repertum Nomor : 002/I/Ver/RSU.IK/2023 tanggal 11
Januari 2023 yang ditandatangani oleh dr. Ari Astuti,Sp.N dari Rumah Sakit Umum Islam Klaten :

Hasil pemeriksaan Kesimpulan :

 Korban sorang lakilaki dewasa dengan identitas jelas dan dikenal.Pada tubuh korban
didapatkan nyeri tekan kepala belakang dengan skalanyeri 4 ( nyeri sedang) dan pemeriksaan
keseimbangan didapatkan oleng dengan pemeriksaan CT- Scan kepala Edema Cerebri Difus
( pembengkakan otak ). Kelainan yang didapat tidak dapat disingkirkan sehubungan dengan
peristiwa yang dialami korban
10. Alasan Dilakukan Pemantauan :
Dugaan Pelanggaran KEPPH
A Tidak menghormati asas praduga tak bersalah.
B Memihak kepada salah satu pihak.
Memberikan kesan bahwa salah satu pihak berada dalam posisi istimewa untuk
C
mempengaruhi hakim yang bersangkutan.
Menunjukan rasa suka atau tidak suka, keberpihakan prasangka, atau pelecehan
terhadap satu ras, jenis kelamin, agama, asal kebangsaan, perbedaan kemampuan
D
fisik atau mental, usia, atau status sosial ekonomi, maupun atas dasar kedekatan
hubungan baik melalui perkataan maupun tindakan.
Bersikap, mengeluarkan perkataan atau melakukan tindakan lain yang dapat
E menimbulkan kesan memihak, berprasangka, mengancam, atau menyudutkan
para pihak atau kuasanya, atau saksi-saksi
F Tidak memberikan kesempatan yang sama kepada setiap orang
Berkomunikasi dengan pihak yang berpekara di luar persidangan,, kecuali
G dilakukan di dalam lingkungan gedung pengadilan diketahui oleh para pihak
yang berperkara.
Sikap, tingkah laku dan tindakannya baik di dalam maupun di luar pengadilan
H
mencerminkan keberpihakan hakim dan lembaga peradilan (not impartiality);
Tidak menjalankan fungsi peradilan secara mandiri dan bebas dari pengaruh,
I tekanan, ancaman atau bujukan, baik yang bersifat langsung maupun tidak
langsung dari pihak manapun.
Mengadili suatu perkara yang memiliki konflik kepentingan karena hubungan
J pribadi dan kekeluargaan, atau hubungan lain yang beralasan (reasonable) patut
diduga mengandung konflik kepentingan.
Melakukan tawar-menawar putusan, memperlambat pemeriksaan perkara,
K menunda eksekusi atau menunjuk advokat tertentu dalam menangani suatu
perkara di pengadilan.
Tidak menghormati hak-hak para pihak dalam proses peradilan dan tidak
L
berusaha mewujudkan pemeriksaan secara sederhana, cepat dan biaya ringan

Dugaan Lain
A Berpotensi atau telah dicemari praktik-praktik peradilan yang tidak bersih.
B Menjadi perhatian publik dan media.
C Menyangkut kepentingan banyak pihak/masyarakat luas.
D Memberi dampak pada kerugian negara.
Menyangkunt isu politis yang berpotensi akan mengesampingkan nilai-nilai
E
hukum dan keadilan.
Hakim diduga sering melakukan praktik peradilan yang tidak bersih, sehingga
F dikhawatirkan berikutnya yang ditangani akan tercemar juga (sebagai early
warning system).
G Atas dasar rekam jejak hakim yang mengadili perkara.

Jl. Kramat Raya No. 57 Jakarta Pusat, Telp/Fax (021) 3905455/ Hotline Pengaduan: (021)31903876,
31903803, 31903902, E-mail: pengaduan@komisiyudisial.go.id, www.komisiyudisial.go.id
 Dugaan Pelanggaran Hakim Saat Proses Persidangan Maupun Diluar
Persidangan Menurut Pelapor

Demikian permohonan ini saya buat, selanjutnya saya mohon kepada Komisi Yudisial
Republik Indonesia untuk dapat melakukan pemantauan persidangan perkara a quo
dalam rangka menjaga dan menegakkan kehormatan, keluhuran martabat, serta perilaku
hakim.

(tanggal,
Jum'at 17 bulan,
Maret tahun)
2023

Pelapor,

(Nama)
Edy Sugiarto S.H., M.H
.

Catatan:
⁕ Pengisian form menggunakan Bahasa Indonesia;
⁕ Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang tersedia;
⁕ Alasan dilakukan pemantauan dapat dipilih lebih dari satu jawaban dengan cara
melingkari ( ) huruf pada kolom yang tersedia.

Jl. Kramat Raya No. 57 Jakarta Pusat, Telp/Fax (021) 3905455/ Hotline Pengaduan: (021)31903876,
31903803, 31903902, E-mail: pengaduan@komisiyudisial.go.id, www.komisiyudisial.go.id