Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Ridwan
Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 12-12-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Purwosari Gg. 04 RT 06 RW 04 Desa Semayap
No KTP : 6302061212810007

Adalah Pemohon pengukuran tanah/Kavling / inveritasi tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : Jalan Stagen Laut


Desa : Stagen
Kecamatan : Pulau Laut Utara
Kabupaten : Kotabaru

Dengan ini Menyatakan sebenarnya bahwa :

Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda - tanda bats sebanyak 4 buah yang
pemasangannya telah mendapat persetuajuan pemilik tanah yang berbatasan.

Tanda – tanda tersebut terbuat beton/besi/kayu/sungai/parit/jalan*)

Atas bidang tanah sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang, atau di alihkan
kepada pihak lain dan tidak dalam sengketa/bermasalah.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung
jawab berdasarkan perundang - undangan yang berlaku saat bersedia Surat Pernyataan Tanah Ini
dicabut.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk persyaratan permohonan pengukuran
tanah.

Yang membuat pernyataan

Muhammad Ridwan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Hadi Suwito
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 24-06-1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pangeran Indra Kesuma Jaya RT 11 RW 03 Kotabaru Tengah
No KTP : 6302062406620003

Adalah Pemohon pengukuran tanah/Kavling / inveritasi tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : Jalan Stagen Laut


Desa : Stagen
Kecamatan : Pulau Laut Utara
Kabupaten : Kotabaru

Dengan ini Menyatakan sebenarnya bahwa :

Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda - tanda bats sebanyak 4 buah yang
pemasangannya telah mendapat persetuajuan pemilik tanah yang berbatasan.

Tanda – tanda tersebut terbuat beton/besi/kayu/sungai/parit/jalan*)

Atas bidang tanah sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang, atau di alihkan
kepada pihak lain dan tidak dalam sengketa/bermasalah.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung
jawab berdasarkan perundang - undangan yang berlaku saat bersedia Surat Pernyataan Tanah Ini
dicabut.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk persyaratan permohonan pengukuran
tanah.

Yang membuat pernyataan

Hadi Suwito
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Yoga Maksum
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 19-03-1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pangeran Indra Kesuma Jaya RT 02 RW 03 Kotabaru Tengah
No KTP : 6302061903910002

Adalah Pemohon pengukuran tanah/Kavling / inveritasi tanah yang terletak di :

Jalan/Blok : Jalan Stagen Laut


Desa : Stagen
Kecamatan : Pulau Laut Utara
Kabupaten : Kotabaru

Dengan ini Menyatakan sebenarnya bahwa :

Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda - tanda bats sebanyak 4 buah yang
pemasangannya telah mendapat persetuajuan pemilik tanah yang berbatasan.

Tanda – tanda tersebut terbuat beton/besi/kayu/sungai/parit/jalan*)

Atas bidang tanah sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang, atau di alihkan
kepada pihak lain dan tidak dalam sengketa/bermasalah.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung
jawab berdasarkan perundang - undangan yang berlaku saat bersedia Surat Pernyataan Tanah Ini
dicabut.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk persyaratan permohonan pengukuran
tanah.

Yang membuat pernyataan

Yoga Maksum

Anda mungkin juga menyukai