SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LULU INDRAYANA, SE

Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 12 November 1959
NIP : 1959 1112 198203 1 009
Alamat : Jl. Perwari Dalam 2 Kav Srimulya
RT.016/003 Desa Ancaran Kab. Kuningan
Unit Kerja : Disnakertrans UPTD BLK Kab. Kuningan

Dengan ini menjamin kelancaran pembayaran sisa hutang saya kepada BJB
sampai lunas sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan dalam
perjanjian kredit (PK).

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya
melanggar ketentuan yang telah disepakati saya bersedia dituntut sesuai
ketentuakn hukum yang berlaku

Kuningan, 12 Maret 2019

Nasabah

LULU INDRAYANA,SE
NIP. 1959 1112 198203 1 009

Kuningan, 12 Maret 2019

Kepada Yth.
Kepala BJB Cabang Kuningan
KC Siliwangi Kuningan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LULU INDRAYANA, SE
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 12 November 1959
NIP : 1959 1112 198203 1 009

Alamat : Jl. Perwari Dalam 2 Kav Srimulya RT.016/003

Desa Ancaran Kab. Kuningan

Unit Kerja : Disnakertrans UPTD BLK Kab. Kuningan

Dengan ini mengajukan pembukaan Pemblokiran/ Tabungan beku atas nama

saya (seperti tercantum diatas ) dengan nomor rekening : 0081021805101
sebesar Rp. ............................................ untuk keperluan Membayar Uang
Kuliah Anak.
Sebagai bukti dengan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Kuliah
2. Foto Copy KTP
Demikian permohonan kami ajukan atas pengabulannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya
Nasabah

LULU INDRAYANA, SE
NIP. 1959 1112 198203 1 009