SURAT KETERANGAN PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : Drs. Suwondo,M.Pd,I

Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 2 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : PNS
NIP : 19631002 200003 1 004
Alamat : Jl. Saprodi Candimas, Kotabumi Lampung Utara

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah kehilangan sebuah SK Pensiun Asli Pegawai
Negeri Sipil atas nama saya sendiri. Untuk itu saya mohon agar dapat digantikan dengan
surat kehilangan kepolisian terkait. Bersama ini saya lampirkan foto copy SK Pensiun dan
fotocopy KTP saya.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kotabumi, 3 Oktober 2022

Yang menerangkan

Drs. Suwondo,M.Pd.I