DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADASUKA
Jl. Padasuka No.3, Padasuka, Kec. Cibeunying Kidul, Kota Bandung, Kode Pos 40125
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama …….. hari terhitung mulai tanggal …….. s.d. ……..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.