Anda di halaman 1dari 6

FORM. II.A.

1 DATA PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK


PUSTU/ POL/ POSKESDES POSKESDES BULAN BULAN TAHUN TAHUN

: MARGA HAYU : Oktober : 2012

ITEM LAPORAN
I B U H A M I L : 3 Kunjungan Baru 6 Kunjungan Ulang K-1 K- 4 3 Yg diberi buku KIA 6 Kunjungan ulang bawa buku KIA Dgn Faktor Resiko Nakes Dgn Faktor Resiko Masy Bumil Resti di Rujuk ke Pusk. Bumil Resti di Rujuk ke RS Dirujuk ke RS IBU BERSALIN : Jumlah Kasus Abortus Jumlah Kasus Abortus Ditangani Jumlah Kasus Abortus Dirujuk ke RS Jumlah Kasus Bulin Resti Jumlah Kasus Bulin Resti Ditangani Jumlah Kasus Bulin Resti Dirujuk ke RS Penolong Persalinan oleh Bidan / Dokter 2 Penolong Persalinan oleh Perawat 2 Penolong Persalinan oleh Dukun (DT+DTT) Tempat Persalinan Fasilitas Kes Tempat Persalinan Non-Fasilitas Kes Klem Jamkesda Klem Jamkesmas Klem ASKES PNS Klem Penjamin Kesehatan Lainnya 2 U m u m I B U N I F A S : 4 Bufas Baru Kunjungan pd hari ke 1-7 hr (KF-1) Kunjungan pd hari ke 8-28 hr (KF-2) Kunjungan pd hari ke 29-42 hr (KF-3) Bufas Resti di Rujuk ke Puskesmas Bufas Resti di Rujuk ke RS BAYI BARU LAHIR : Intra Uterin Featal Death (IUFD) L Intra Uterin Featal Death (IUFD) P Lahir Mati L Lahir Mati P 1 Lahir Hidup P 3 Lahir Hidup L Diberi injeksi vit.K L Diberi injeksi vit.K P 3 Ditimbang L 1 Ditimbang P BBLR L BBLR P Asfiksia L Asfiksia P Penanganan BBLR (L) Penanganan BBLR (P) Penanganan Asfiksia (L) Penanganan Asfiksia (P) Asfiksia/ BBLR Dirujuk ke RS (L) Asfiksia/ BBLR Dirujuk ke RS (P) NEONATAL 6 - 48 jam setelah lahir (KN-1) (L) 7 - 48 jam setelah lahir (KN-1) (P) Hari ke 3-28 (KN-3/ Lengkap) (L) Hari ke 3-28 (KN-3/ Lengkap) (P) Neonatal Resti di Rujuk ke Pusk Neonatal Resti di Rujuk ke RS KUNJUNGAN BAYI (0 - 11 bln) Memiliki buku KIA KUNJUNGAN ANAK BALITA ( 1 - 4 Th ) Memiliki buku KIA

DESA/DUSUN