Lampiran 6

PERSETUJUAN ( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini

Pasien

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. MR :

Penangguang Jawab ( Keluarga )

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang kesehatan di rumah sakit, yang memuat

tentang Hak dan Kewajiban pasien, menyatakan Setuju /Tidak Setuju*, menerima
pelayanan kesehatan oleh peneliti dalam penelitian ini ( *Coret satu yang salah ).

HAK PASIEN/KELUARGA

1. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan

kode etik,norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal-usul kebangsaan.
2. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan
yang lengkap, kecuali tindakan kegawatdaruratan.
3. Mengemukakan keberatan menjadi pasien dalam penelitian
4. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan status perubahan kesehatan
pasien.
5. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

1. Bekerja sama dan membantu penelitian unutk mendukung tercapainya

tujuan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat baik dari penelitian maupun
petugas rumah sakit
3. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan
etika, norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna,
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal - usul kebangsaan.

Saya memahami banwa persetujuan ini dibuat sebagai uapaya utntuk

meningkatkan rasa aman dalam menerima pelayanan sesuai standar dan
memastikan bahwa pelayan yang diberikan sesuai dengan perarturan yang sudah
ditetapkan. Saya percaya peneliti akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan
pribadi saya sebagai pasien sesuai dnegan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak
yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Pasein / Keluarga Padang, Februari 2020

( ) ( Anita Rahayu)
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORM CONSENT )

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan tentang maksud dan tujuan

penelitian :

Judul : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala di Ruang

Trauma Center Bedah RSUP Dr. M. Djamil

Oleh : Anita Rahayu

NIM : 173110157

Status : Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan

Kemenkes RI Padang

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dan berperan

serta dalam penelitian. Demikianlah persetujuan ini saya tandatangani dengan
sukarela tanpa unsur paksaan dari siapapun.

Padang, 2020

Responden

( )
 DAFTAR HADIR PENELITIAN

Nama : Anita Rahayu

NIM : 173110157

Asal Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Padang

Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala

di Ruang Trauma Center Bedah RSUP Dr. M. Djamil

No Hari / Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

Mengetahui,

Kepala Ruangan

( )