TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemberi pelayanan
1
adalah dokter
Jumlah seluruh
kunjungan poli 50 45 51 43 44 47 45 57 67 51 43 27 44 50 43 42 50 57 875
umum
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh
kunjungan poli 50 45 51 43 44 47 45 57 67 51 43 27 44 50 43 42 50 37 875
umum
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 2 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 47
kepuasan
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan penunjang
1
diadnosa
Jumlah keseluruhan
pasien yang 50 45 51 43 44 47 45 57 67 51 43 27 44 50 43 42 50 37 875
diperiksa
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan
pasien yang dilayani 4 7 6 8 4 3 5 9 10 3 5 2 3 3 6 4 4 5 91
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan
pasien yang dilayani 4 7 6 8 4 3 5 9 10 3 5 2 3 3 6 4 4 5 91
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 2 2 2 46
kepuasan
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan penunjang
1 diagnosa
Jumlah keseluruhan
pasien yang dilayani 4 7 6 8 4 3 5 9 10 3 5 2 3 3 6 4 4 5 91
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS POLI GIGI
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien
pulpitis yang diberi 0 0 0 1 1 0 1 2 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 9
antibiotik
1 Penggunaan antibiotik
pada pasien pulpitis
Jumlah seluruh
pasien pulpitis yang 0 0 0 2 1 0 3 5 2 0 1 1 1 0 0 1 1 1 19
diperiksa
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kejadian
tidak diharapkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
berdasarkan
formulir
Tidak terdapat kejadian
tidak diharapkan saat
1 pemasangan Implant
dan IUD
Jumlah keseluruhan
pemasangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Implant dan IUD
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan 0 0 1 3 0 1 0 0 2 1 1 1 2 3 0 0 1 1 17
pasien yang dilayani
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 50
kepuasan
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh
kunjungan KIA 0 0 3 0 3 0 0 0 5 0 2 0 0 0 4 0 1 0 18
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah seluruh
kunjungan KIA 0 0 3 0 3 0 0 0 5 0 2 0 0 0 4 0 1 18
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 50
kepuasan
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 1 0 0 0 0 0 6 0 0 0
6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4
JUMLAH
28 29 30 31
102
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah kejadian
tidak diharapkan
0 0 0 0 0 0 0
berdasarkan
formulir
Tidak terdapat kejadian
tidak diharapkan saat
1
melakukan pemeriksaan
laboratorium
Jumlah keseluruhan
kunjungan 6 4 12 8 6 3 7
lboratorium
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4
JUMLAH
28 29 30 31
102
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah kesalahan
hasil pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0
laboratorium
Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil
1
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah keseluruhan
pemeriksaan di 6 4 12 8 6 3 7
laboratorium
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4
JUMLAH
28 29 30 31
102
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS LABORATORIUM
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pmeriksaan
yang dilakukan
6 4 12 8 6 3 7 6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4 102
dengan mematuhi
hand hygiene
Jumlah seluruh
pemeriksaan yang 6 4 12 8 6 3 7 6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4 102
dilakukan
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah pemeriksaan
yang dilakukan
6 4 12 8 6 3 7
dengan
menggunakan APD
Memantau penggunaan
1
APD
Jumlah seluruh
pemeriksaan 6 4 12 8 6 3 7
yangdilakukan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4
6 12 1 5 4 0 4 18 3 9 4
JUMLAH
28 29 30 31
102
102
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah keseluruhan
hasil surver kotak 2 2 3 2 2 2 2
kepuasan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2
JUMLAH
28 29 30 31
34
38
PENGUKURAN INDIKATOR MU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah kejadian
tidak diharapkan
0 0 0 0 0 0 0
berdasarkan
formulir
Tidak terdapat kejadian
1 tidak diharapkan saat
tindakan Imunisasi
Jumlah keseluruhan
0 0 0 18 0 0 0
yang diimunisasi
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 10 0 0 0 0 0 8 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
36
PENGUKURAN INDIKATOR MU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penggunaan APD
Jumlah keseluruhan
0 0 0 18 0 0 0
pasien imunisasi
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 10 0 0 0 0 0 8 0 0
0 0 10 0 0 0 0 0 8 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
36
36
PENGUKURAN INDIKATOR MU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 3 3 3 3 3 3 2
kepuasan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2
3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2
JUMLAH
28 29 30 31
45
50
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU L
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah kejadian
tidak diharapkan
0 0 0 0 0 0 0
berdasarkan
formulir
Tidak terdapat kejadian
tidak diharapkan saat
1
melakukan tindakan
medis
Jumlah keseluruhan
pengunjung kamar 0 1 0 0 0 1 1
tindakan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
6
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS KAMAR TINDAKAN
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tindakan
yang dilakukan
0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 6
dengan mematuhi
hand hygiene
Jumlah seluruh
tindakan yang 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 6
dilakukan
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 0 1 0 0 0 1 1
kepuasan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
6
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS KAMAR OBAT
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah keseluruhan
46 60 81 50 47 60 47 44 46 41 33 50 28 37 50 43 50 29 842
kunjungan apotik
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah kesalahan
pemberian obat
0 0 0 0 0 0 0
berdasarkan
formulir
Jumlah keseluruhan
46 60 81 50 47 60 47
kunjungan apotik
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 46 41 33 50 28 37 50 43 50 29
JUMLAH
28 29 30 31
842
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penyimpanan obat
1
sesuai dengan prosedur
Jumlah keseluruhan
hari dalam bulan √ √ √ √ √ √ √
tersebut
Hasil : 0 / 18 X 100% = 0%
KURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS KAMAR OBAT
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH
28 29 30 31
18
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah keseluruhan
hasil survey 2 3 3 3 3 3 2
kepuasan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 2 3 3 3 2 3 3 3 2 3
3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3
JUMLAH
28 29 30 31
44
50
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS LOKET PENDAFTARAN
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu tanggap
pelayanan petugas loket
1 ≤ 10 menit terlayani
setelah pasien dipanggil
petugas
Jumlah seluruh
pasien yang datang 49 54 89 69 56 63 51 47 60 54 43 43 29 40 54 47 57 39 944
ke loket
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah keseluruhan
hasil survey kotak 2 3 3 3 3 3 2
kepuasan
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3
3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3
JUMLAH
28 29 30 31
43
48
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LA
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah seluruh
49 54 89 69 56 63 51
pasien yang dilayani
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
47 57 54 45 43 29 40 54 47 55 39
47 60 54 43 43 29 40 54 47 57 39
JUMLAH
28 29 30 31
904
944
PENGUKURAN INDIKATOR M
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hasil :
ENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS GIZI
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH
28 29 30 31
PENGUKURAN INDIKATOR MUT
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah keseluruhan
pasien poli batuk 0 0 0 0 0 0 0
yang mendapat OAT
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
2
PENGUKURAN INDIKATOR MUT
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penggunaan APD
Jumlah keseluruhan
pasien poli batuk 0 0 0 0 0 0 0
yang mendapat OAT
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
2
PENGUKURAN INDIKATOR MUT
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jumlah pasien
yangdilyani dengan
0 0 0 0 0 0 0
mematuhi hand
hygiene
Jumlah keseluruhan
0 0 0 0 0 0 0
pasien poli batuk
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
2
PENGUKURAN INDIKATOR MUT
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Survey kepuasan
1
pelanggan
Jumlah keseluruhan
0 0 0 0 0 0 0
hasil survey
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
28 29 30 31
2
PENGUKURAN INDIKATOR M
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah penanganan
balita gizi buruk
Jumlah keseluruhan
balita gizi buruk
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH
28 29 30 31
3
PENGUKURAN INDIKATOR M
BULAN : J
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah seluruh
kunjungan 49 54 89 69 56 63 51
puskesmas
TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 60 54 43 43 29 40 54 47 57 39
JUMLAH
28 29 30 31
944