PANDUAN

TRIASE

UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 345 Kelurahan Parit Padang

Telepon (0717) 92068 Faximile (0717) 92528 Sungailiat 33215
 Lampran : Panduan Triase
Nomor : 188/0448/RSJD/2020
Tanggal : 02 Juli 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Perkembangan triase moderen tak lepas dari pengembangan sistem
layanan gawat darurat. Kehidupan yang kompleks menyebabkan terjadi revolusi
sistem triase diluar rumah sakit maupun didalam rumah sakit.
Triase menjadi komponen yang sangat penting di unit gawat darurat
terutama karena terjadi peningkatan jumlah pengunjung pasien melalui unit ini.
Beberapa laporan di IGD menyatakan adanya kepadatan (overcrowding)
menyebabkan perlu ada metode menentukan siapa pasien yang lebih prioritas
sejak awal kedatangan. Ketepatan dalam menentukan kriteria triase dapat
memperbaiki aliran pasien yang datang ke IGD, menjaga sumber daya unit agar
dapat fokus menangani kasus yang benar-benar gawat, dan mengalihkan kasus
tidak gawat darurat ke fasilitas kesehatan yang sesuai.
Skala Triase Australasian (ATS) dirancang untuk digunakan di rumah
sakit berbasis layanan darurat di seluruh Australia dan Selandia Baru. Ini adalah
skala untuk penilaian kegawatan klinis. Meskipun terutama alat klinis untuk
memastikan bahwa pasien terlihat secara tepat waktu, sepadan dengan urgensi
klinis mereka, ATS juga digunakan untuk menilai kasus. Skala ini disebut triase
kode dengan berbagai ukuran hasil (lama perawatan, masuk ICU, angka
kematian) dan sumber daya (waktu, staf, biaya). Ini memberikan kesempatan
bagi analisis dari sejumlah parameter kinerja di unit gawat darurat (kasus,
efisiensi operasional, review pemanfaatan, evektivitas hasil dan biaya).

B. DEFINISI
Triase adalah suatu konsep pengkajianyang tepat dan terfokus dengan
suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan
serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau
menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan mendapatkan
prioritas penangannya (Kaehleen, dkk, 2008).
Triase adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triase adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien/ kegawatannya yang memerlukan
tindakan segera. Dalam triase, perawat dan dokter di UPTD RSJD Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung mempunyai batasan waktu (respon time) untuk
mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya <5 menit.
Skala Triase Australasian (ATS) adalah skala penilaian kegawatan klinis
yang bertujuan untuk memastikan bahwa pasien ditangani secara tepat waktu,
sesuai dengan kondisi urgensi klinisnya. Skala ini disebut juga dengan triase
kode dengan berbagai hasil (lama perawatan, masuk ICU, angka kematian) dan
sumber daya (waktu, staf, biaya). Ini memberikan kesempatan bagi analisis dari
sejumlah parameter kinerja di unit gawat darurat (kasus, efisiensi operasional,
review pemanfaatan, evektivitas hasil dan biaya).
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. PERSYARATAN AREA DAN LINGKUNGAN

Area triase harus mudah diakses dan tandanya jelas. Ukuran dan desain
ruangan harus memenuhi kebutuhan untuk pemeriksaan pasien, privasi dan
akses visual untuk pintu masuk dan ruang tunggu, serta untuk keamanan staf.
Area triase harus dilengkapi dengan peralatan darurat, fasilitas untuk
kewaspadaan standar (fasilitas cuci tangan, sarung tangan), langkah-langkah
keamanan (alarm atau akses untuk keamanan bantuan), perangkat komunikasi
yang memadai (telepon dan/atau interkom dll) dan fasilitas untuk triase mencatat
kondisi klinis pasien.

B. PROSEDUR
Semua pasien yang datang ke sebuah unit gawat darurat harus di triase
pada saat kedatangan oleh tenaga terlatih dan perawat berpengalaman.
Penilaian triase dan kode ATS harus dicatat. Perawat triase harus memastikan
penilaian ulang terus menerus terhadap pasien yang diobservasi, dan jika terjadi
perubahan kondisi klinis bisa dilakukan triase ulang.
Triase diberlakukan sistem prioritas, penentuan/peyeleksian mana yang
harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman
jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan:
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
Pada umumnya penilaian pasien dalam triase RSJD Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung dapat dilakukan dengan:
 Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
 Menilai kebutuhan medis
 Menilai kemungkinan bertahan hidup dan menilai bantuan yang
memungkinkan
 Memprioritaskan penanganan definitive
 Tag warna
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan

berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera
B. Triage di UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung menggunakan Australian Triage Scale (ATS)
C. Semua Tenaga medis dan paramedis di UPTD UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah
Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung harus mampu melakuakn
triage
D. Proses triage didokumentasikan dalam rekam medis pasien
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Pemeriksaan Pasien Datang

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD UPTD Rumah Sakit
Jiwa Daerah Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Semua
pasien yang datang ke IGD harus diperioritaskan pada saat kedatangan oleh
tenaga terlatih dan perawat berpengalaman. Penilaian triase harus dilakukan
dengan cepat tidak boleh lebih dari dua sampai lima menit. Ukur tanda vital di
triase untuk estimasi kegawatan.

B. Tentukan Kegawatan Klinis dari Pasien

Gunakan kombinasi dari masalah yang diajukan, penampilan umum dan
observasi fisiologis untuk menilai kegawatan pasien. Beritahu dokter tentang
kedatangan pasien dan ATS kategori yang diperlukan.
1. Mengalokasikan Skala Triase Australasian (ATS) kode dengan cara pasien
ini harus menunggu penilaian medis dan pengobatan tidak lebih dari 5 menit.
ATS adalah skala untuk peringkat kedaruratan klinis sehingga pasien
memperoleh penanganan dengan cepat sesuai kegawatan klinis mereka.
2. Setiap pasien yang diidentifikasi dalam kategori ATS 1 atau ATS 2 lakukan
pengkajian awal dan segera lakukan perawatan. Pengkajian keperawatan
dilakukan oleh perawat yang menerima agar pengkajiannya lebih lengkap
dan runtut.
3. Lakukan Tindakan Sesuai Kebutuhan Pasien
4. Tindakan mandiri mungkin berlaku.
5. Pemeriksaan penunjang seperti radiologi dan laboratorium dan pemeriksaan
imaging lainnya dilakukan sesuai dengan prosedur rumah sakit.
6. Lakukan observasi ulang dan terus menerus setiap 15 menit untuk pasien
yang menunggu.
Lakukan triase ulang jika:
 Perubahan kondisi pasien sementara mereka menunggu untuk
pengobatan.
 Adanya informasi tambahan yang relevan yang berpengaruh pada
kegawatan pasien.
Baik triase awal dan selanjutnya harus dicatat dan alasan triase ulang
didokumentasikan. UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Dinas Kesehatan Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung menggunakan Skala ATS untuk proses triasenya.
 Uraian Skala ATS
Kategori Pengobatan Maksimum Waktu Indikator Kerja
Tunggu THRESHOLD
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

1) ATS Kategori 1: penilaian dan pengobatan simultan segera

Kondisi yang ancaman terhadap kehidupan (atau risiko besar akan

kerusakan) dan memerlukan tindakan segera. Deskriptor Klinis (indikatif):

a) Airway:

 Obstruksi total

 Obstruksi parsial

b) Breathing:

 Henti nafas

 Distress nafas berat

 Penggunaan otot nafas tambahan dan retraksi berat

 Sianosis akut

 RR: < 10 atau > 35 kali / menit

c) Circulation:

 Henti jantung

 Gangguan hemodinamik berat

 Syok: TD Sistolik < 90 mmHg

 MAP < 70 mmHg

 Perfusi dingin, lembab dan pucat

 HR > 150 kali / menit

 CRT > 4 detik

d) Disability:

 GCS < 9

 Tidak ada respon

  Kejang

e) Psychology: secara aktif melakukan bunuh diri atau membunuh,

gangguan perilaku berat.

 Perilaku kekerasan

 Kepemilikan racun

 Kegelisahan yang ekstrem

 Agresif secara verbal

 Tidak mampu berduka, ketidak mampuan merawat diri yang sangat

jelas.

 Membutuhkann restrain

 Buruknya control impuls, berkelahi

 Penyalahgunaan obat dan alkohol dengan gejala psikiatrik.

2) ATS Kategori 2: Penilaian dan pengobatan dalam waktu 10 menit. Deskriptor

Klinis (indikatif):

a) Airway: resiko obstruksi

b) Breathing:

 Distres nafas sedang

 Penggunaan otot nafas tambahan dan retraksi sedang

 Kulit pucat

 RR: 31 - 35 kali / menit

 SpO2: 80-89%

c) Circulation:

 Gangguan hemodinamik sedang

 Nadi lemah

 HR: 121 – 130 atau < 50 kali / menit

 Perfusi sejuk, pucat

 CRT: 2-4 detik

 Dehidrasi berat

d) Disability:

 GCS: 9-12
  Tonus otot menurun

 Kontak mata (-)

e) Skala nyeri : 7 – 10

f) Mata: gangguan visual dengan injury

g) Psychology: potensi membahayakan diri sendiri atau orang lain ;

gangguan perilaku yang sedang.

 Gelisah, tidak bisa diam

 Perilaku agresif

 Bingung

 Menarik diri, tidak bisa berkomunikasi

 Ide bunuh diri tanpa perencanaan

 Halusinasi verbal atau pendengaran

 Delusi

 Curiga

 Depresi atau cemas berat

 Peningkatan mood dan mudah tersinggung.

3) ATS Kategori 3: Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 30 menit.

Klinis Deskriptor (indikatif):

a) Airway: bebas

b) Breathing:

 Distress nafas ringan

 Penggunaan otot nafas tambahan dan retraksi ringan

 Kulit merah muda

 RR: 26 - 30 kali / menit

 SpO2: 90-94%

c) Circulation:

 Gangguan hemodinamik ringan

 Nadi kuat

 HR: 111 – 120 kali / menit atau 51 – 59 kali /menit

 Perfusi hangat, pucat

  Dehidrasi sedang

d) Disability:

 GCS: 13-14

 Letargis

 Kontak mata (+) hanya bila terganggu

f) Skala nyeri: 4-6

g) Demam : ≥ 39°C

h) Mata: gangguan visual disertai injury

i) Psychology: distress berat.

 Tidak ada gelisah atau tidak bias tenang

 Kooperatif

 Memberikan riwayat yang koheren

 Ide bunuh diri tetapi mengajak teman atau keluarga

 Mudah tersinggung tanpa perilaku agresi.

4) ATS Kategori 4: Penilaian dan memulai pengobatan dalam waktu 60 menit.

Klinis Deskriptor (indikatif):

a) Airway: bebas

b) Breathing: tidak ada gangguan

c) Circulation: dehidrasi ringan

d) Disability:

 GCS: 15

 Penurunan aktivitas ringan

 Kontak mata (+) hanya bila terganggu

e) Skala nyeri: 1-3

f) Demam : < 39°C

g) Mata: normal visual tanpa injury

h) Psychology: tidak ada distress akut.

 Kooperatif

 Komunikatif

 Sesuai
  Diketahui sebagai pasien gejala kronis.

5) ATS Kategori 5: Penilaian dan mulai pengobatan dalam waktu 120 menit,

Kurang Mendesak. Klinis Deskriptor (indikatif):

a) Airway: bebas

b) Breathing: tidak ada gangguan

c) Circulation: tidak ada gangguan

d) Disability: tidak ada gangguan

e) Skala nyeri: 0

f) Tidak demam : suhu normal

g) Psychology: tidak ada distress.

 Pemenuhan ulang pengobatan

 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dijadikan bukti bahwa petugas triase sudah melakukan

pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim
kesehatan. Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi:
1. Waktu dan datangnya pasien
2. Keluhan utama
3. Pengkodean prioritas atau keakutan keperawatan
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area penanganan yang tepat
6. Permulaan intervensi
Petugas triase harus mengevaluasi secara kontinue keperawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk penentuan perkembangan pasien ke
arah hasil dan tujuan serta harus mendokumentasikan respon pasien terhadap
intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Proses dokumentasi triase UPTD Rumah Sakit Jiwa Daerah Dinas Kesehatan
Provinsi kepulauan Bangka Belitung menggunakan:
a. Lembar Rekam Medis RM.IGD.5 tentang FORM TRIASE
b. Lembar Rekam Medis RM.IGD.12.Rev.03 tentang LEMBAR OBSERVASI

Ditetapkan di Sungailiat
pada tanggal 02 Juli 2022