Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Anna

Nomor : 083/PERDIR/RS ANNA/XII/2018

Tentang : Panduan Triage

Halaman : 1/45

BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk
melaksanakan peran Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat IGD, sebagai profesional, bertanggung jawab atas tindakan
mereka. Akuntabilitas berasal dari pemanfaatan protokol yang tersedia,
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan
kualitas. Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi
secara konsisten di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan
bukti dari praktek klinis di fasilitas perawatan kesehatan.
The diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah
contoh pedoman yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal ini tidak
diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi perawat dari semua kewajiban
hukum. Dengan pemikiran ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran,
dengan pemberian otonomi kepada Perawat dalam penentuan katagory triase, dan
kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk penilaian pasien.Protokol
harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan.Posisi pernyataan
yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Nurse Triage termasuk praktek standar
minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional.
Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi
persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan
bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa
perawat melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai,

1/45
 pelatihan dan supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan juga
memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan
peran.

B. Definisi
Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian
urgensi atau struktur . 
Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi
perubahan status klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika
didapatkan informasi tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi
(lihat di bawah), maka triage ulang harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali
diprioritaskan, kode triase awal dan kode triase selanjutnya harus didokumentasikan.
Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus didokumentasikan. 
Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan
untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau
cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang
lebih rendah karena mereka dinilai lcukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian
emergensi, walaupun mereka mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit
untuk kondisi mereka atau mempunyai kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko
kematian.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis,
bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi.

2/45
2. Tujuan Khusus
1. Mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah
sakit dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di
seluruh lapisan masyarakat;
2. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang (bersifat
ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses
penilaian yang sama.
3. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan
singkat. Juga diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien
menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan
administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta tersedianya
fasilitas cuci tangan.
4. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan
kemudah aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh
komponen instalasi gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien
5. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan ,
termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan
pelayanan gawat darurat lainnya.

3/45
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan instalasi gawat darurat meliputi:

1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadigawat
dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.
2. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan:
 Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tidak memerlukan tindakan darurat
 Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
 Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat IGD rumah sakit.

4/45
 BAB III

TATA LAKSANA

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)

INDIKATOR
WAKTU TUNGGU
KATEGORI AMBANG
MAKSIMUM
KINERJA
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

ATS 1(Immediately life-threatening)

Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.

Gambaran Klinis :

1. Henti jantung
2. Henti napas
3. Distress pernapasan
4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit
5. Sesak berat
6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi

5/45
ATS 2 (Imminently life-threatening)

Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di lakukan
tindakan dalam 10 menit.

Gambaran klinis :

1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat

2. Sesak napas
3. Sirkulasi terganggu :
 Kulit dingin , perfusi buruk
 HR < 50 atau > 150 x/menit
 Hipotensi
 Kehilangan banyak darah
 Nyeri dada
4. Nyeri hebat dengan penyebab lain
5. BSL < 2 mmol/lt
6. GCS < 13, penurunan respon
7. Hemiparese/ dysphasia mendadak
8. Demam dengan tanda-tanda kejang
9. Asam atau basa yang mengenai mata
10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)
11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)
12. Keracunan
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)
14. Kasus psikiatri :
 Kekerasan/ agresivitas
 Ancaman terhadap diri sendiri
 Kecanduan

6/45
ATS 3 (Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain)

Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.

Gambaran klinis :

1. Hipertensi berat
2. Kehilangan banyak darah
3. Napas pendek
4. Saturasi oksigen 90-95%
5. BSL > 16 mmol/lt
6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16. Anak-anak berisiko
17. Kasus- kasus psikiatri :
 Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
 Psikotik akut
 Kecanduan/ potensi untuk menyerang
18. Riwayat kejang

7/45
ATS 4 (Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity)

Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.

Gambaran klinis :

1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
5. Nyeri sedang
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri :
 Masalah kesehatan mental
 Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang
lain

ATS 5 (Less urgent)

Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.

Gambaran klinis :

1. Nyeri ringan
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
6. Imunisasi
7. Kasus – kasus psikiatri :

8/45
  Gejala kronik

Krisis sosial, secara klinis pasien sehat.

TABEL RINGKASAN PREDIKTOR FISIOLOGIS DEWASA

TRIAGE LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL
5 ( LIMA ) LEVEL 1 2 3 4 5

Airway obstruksi / obstruksi bebas Bebas Bebas bebas

partial
Breathing Respiratory distress Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
berat / tidak ada distress sedang distress ringan respiratory distress respiratory
respirasi / hipoventilasi distress

Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi

hemodinamik berat / Hemodinamik Hemodinamik ganguan ganguan
tidak ada circulasi sedang ringan hemodinamik hemodinamik

Disability GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS normal GCS normal

Faktor risikountuk penyakitserius /cedera -usia, riwayatrisiko tinggi, mekanismecedera, faktorrisiko jantung, efek dariobat-obatan ataualkohol,ruam
danperubahan dalamsuhu tubuh-harus dipertimbangkansecara jelas dalam riwayat penyakit dandata fisiologis. Beberapafaktor risiko
=Meningkatkanrisiko cedera serius/penyakit.Adanya satu ataulebih faktor risikodapt digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan Level
triage ke yang lebih tinggi.

TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL IGD RSMUTIARA HATI MOJOKERTO

Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder kesesuai dengan tujuan
sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran
dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan.
1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:

9/45
 • 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat
mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan
fisiologis ).Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang
berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk. 

• Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct (or expected)
triage decision ' di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi
pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini
mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis  pasien dan mengurangi risiko hasil yang
merugikan. 
• Over triage di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang singkat untuk memperoleh  intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak
buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih
lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan
riwayat penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder
memperhatikan percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat.  Perawat triage
menerapkan kebijakan dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien
jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage
kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan pasien. 

Teknik penilaian untuk triase yang aman

1. Penilaian bahaya lingkungan
Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus
memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan
standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya.
Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk
mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan
menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase
10/45
 seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya
dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi.
Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag valve and mask
dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai
dengan standar kewaspadaan (standard precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat
Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.
2. Penampilan umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan
dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang
status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut:
• Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal
atau terbatas?Jika terbatasi, dengan cara apa ?
• Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit? "
• Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Survei primer membantu melakukan praktek yang aman di IGD. Ketika penilaian
lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei
primer harus segera dimulai
3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pencegahan
cedera servikal jika ada indikasi .
Jika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus
dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan GCS <9 dan
penyitaan kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen dari lumen jalan napas telah
tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer dan membutuhkan
manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi
(ATS 1).temen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
4. Breathing

11/45
 Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triase harus dialokasikan pada
kategori triage tinggi (lihat Tabel 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
pernafasan normal.
Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik
nadi , indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun
tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik
harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan
denyut jantung.
Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau
bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram
4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
peredaran darah normal.
6. Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat kemampuan
aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat
kesadaran  harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1).
Figur 4,1 skala AVPU
A: alert ( sadar )
V: beresponse terhadap suara ( verbal )
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
P: beresponse terhadap nyeri ( Pain )
23   bertujuan
 tidak bertujuan
 Response flexi
 Response ektensi
U: unresponsive ( tidak berespon ) 12/45
Cedera pada mata dilakukan secara hati – hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan potensial
terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan pertimbangan untuk
mentriase cedera mata menggunakan descriptor ATS

Tabel 4.2: Ringkasan prediktor pada kedaruratan ophthalmic pada ATS

Category 1 kategori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Immediate 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
( segera )
Cedera mata Kelainan Pengelihatan Pengelihatan
tembus pengelihatan tiba normal normal
– tiba dengan
Cedera kimia atau tapa cedera Nyeri mata Tanpa nyeri
ringan
Kehilangan -trauma tumpul
pengelihatan tiba Nyeri mata mata
– tiba dengan sedang - luka bakar
atau tanpa cedera - trauma - Benda asing
Nyeri mata yang tumpul
tiba – tiba dan mata
berat - luka bakar
- benda
asing

Lingkungan
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triase.
Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan
parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:

13/45
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang
meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan cadangan
fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.
2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi,
beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori
ATS tinggi.
3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis. 
Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam
kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya termasuk kendaraan
yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan
jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit
serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer
.
• Re-triase

Penilaian Nyeri di Triage

Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD.
Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan
pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan
respon fisiologis, perilaku dan emosional. Laporan dari Pasien sendiri dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit. 

Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah mempengaruhi
kapasitas fisik, emosi dan perilaku.

14/45
 Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan
multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa
sakit.
Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:
• Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien
• Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan
faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
• Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
• Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien
• Skala keparahan nyeri.Departemen Kesehatan dan

Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian
numerik (numeric rating scale )(NRS), yang juga dikenal sebagai skor nyeri verbal (verbal pain
score atau VPS), dan skala analog visual (visual analoge scale atau VAS).Untuk anak-anak kecil,
skala pengukuran Wong-Baker FACES digunakan secara lazim.Abbey Pain Scale(' Abbey ')
adalah method Australia yang telah dirancang untuk mengukur beratnya nyeri pada orang yang
memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan pengalaman nyeri mereka. Alat ini
memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur beratnya nyeri di triase. Skor
total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing dengan skor maksimal tiga
poin ( tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18 poin, skor 0-2 dinilai 'tidak
sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai 'berat'.
Tabel 7.1 penentuan katagory triase
Deskriptor Katagory ATS
Sangat berat 2
Agak berat 3
Sedang 4
Minimal 5

Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif

15/45
Visual analog skala
Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai
tingkat rasa sakit pada garis.

Skala pengkuran numerik

Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 0 =
tidak sakit, dan 10 = paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2.(Skala ini juga dikenal
sebagai skala analog verbal.)

Tabel 7.2: Skala penilaian numerik

Deskripsi Nilai kuantitatif
Nyeri berat 7 -10
Nyeri sedang 4-6
Nyeri ringan 1-3
Tanpa nyeri 0

7. Pengelolaan nyeri yang efektif

Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui tindakan
sederhana seperti istirahat (rest) , es (ice), kompresi (compression) dan elevasi (elevation
atau RICE) .  Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan masalah. Praktek ini
perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur dari institusi, dan harus dipertimbangkan
oleh masing-masing bagian , dengan mempertimbangkan organisasi secara fisik dari
daerah triase dan kemampuan untuk menilai kembali, memantau dan mengevaluasi
pasien.

16/45
Triage Pada Pediatri
 Penampilan umum
data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati
penampilan umum seorang anak yang datang ke IGD. Hal ini penting dalam kasus di
mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan
membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
 Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas.
Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan
menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal bentuk komponen
evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma.
Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal sangat
menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
 Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi
indikator penyakit serius pada bayi. 

Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan
pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi .
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan
berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan,
ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit
serius. 
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat
penilaian gangguan pernafasan.

17/45
 Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik
pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi
dan waktu pengisian ulang kapiler central.
• Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
• Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan
ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.
 Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1.

Tabel 8.1 Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak

Tanda Keparahan
Ringan Sedang berat
Kondisi Umum Haus, gelisah, agitasi Haus, gelisah, mudah Menarik diri, mengantuk atau
tersinggung koma; pernapasan cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele anterior normal Cekung Sangat cekung
mata normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membrane mukosa Sedikit kering Kering Kering
Turgor kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam beberapa jam
Penurunan BB 4-5 % 6-9 %  10%

 Disability
Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan
dalam  aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak. 
 Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai
tingkat kesadaran pasien di triase.
18/45
 Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan
dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat
mendeteksi secara klinis.
Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri
pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada
usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal,
skala wajah sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak-
anak yang lebih tua.
 7
 Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau
pengasuh. 
Mekanisme cedera anak – anak berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang
dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick
khas pada anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak – anak perlu
diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit
infeksi seperti cacar.
 Riwayat penyakit dahulu
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut
mereka dan  urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan
imunisasi.

Tabel 8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode
surveyprimer

19/45
Tabel 8.2 diskriptor Fisiologis pediatri

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obtruksi Bebas bebas Bebas Bebas
total Partial Partial
Partial obstruksi obstruksi
obstruksi dengan dengan
dengan respiratory respiratory
respiratory distress distress
distress berat sedang ringan
Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
pernapasan /
hipoventilasi
Circulation/ Respiratory Respirator Respirator Respiratory Respiratory
dehidrasi distress berat y distress y distress distress tidak distress tidak
↓kesadaran seperti : sedang ringan ada : ada :
kegiatan Penggunaan seperti : seperti : Penggunaan Penggunaan
pengisian aksesorius Penggunaa Penggunaa aksesorius tidak aksesorius tidak
ulang kapiler berat n n ada ada
<2 detik aksesorius aksesorius
mukosa Retraksi sedang ringan Retraksi tidak Retraksi tidak
mulut kering berat ada ada
mata cekung Cyanosis Retraksi Retraksi
↓ turgor akut sedang ringan ada sirkulasi ada sirkulasi
tidak ada air Kulit pucat Kulit
mata Tidak ada kemerahan Ganguan Ganguan
respirasi sirkulasi ada hemodinamik ada hemodinamik ada
dalam Bradikardia sirkulasi ada : :
nadi cepat yang sirkulasi Nadi perifer Nadi perifer

20/45
/lemah signifikan Ganguan teraba teraba
takikardia seperti : HR hemodina Ganguan Kulit Kulit
keluaran urin < 60 pada mik sedang hemodina kemerahan,hanga kemerahan,hanga
bayi : mik t,da t,da
Nadi lemah ringan : Tachycardia Tachycardia
Ganguan dan cepat Nadi ringan n kering ringan n kering
hemodinami pada perifer
k berat : brachial teraba Dehidrasi tidak
Nadi perifer Kulit Kulit < 3 t/g dehidras ada
tdk teraba pucat dan pucat dan I
Pucat kulit, dingin, hangat,
dingin, Tachycardi Tachycardi
lembab, a sedang a ringan
mottled pengisian
Signifikan ulang
tachycardia kapiler 2-4 3- 6 t/g
pengisian detik. dehidras
ulang kapiler i
> detik. >6 t/g
dehidras
Perdarahan i
yand tidak
terkontrol

Disability GCS <9 GCS 9-12 GCS >13 GGCS normal GGCS normal
Penurunan Penurunan tidak ada tidak ada
aktifitas aktifitas penurunan GCS penurunan GCS
pada pada dari sebelumnya dari sebelumnya
tingkat tingkat
Penurunan Tidak ada
berat : sedang :
aktifitas pada Penurunan
21/45
 Tidak ada Lethargia tingkat ringan : aktifitas :
kontak
Diam tapi ada Bermain
mata Kontak
kontak mata
Penurunan mata jika
tersenyum
tonus otot dirangsang Berinteraksi
dengan orang tua

Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma

Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih
tinggi.

Mekanisme Co Usia <3 variabel sejarah, misalnya Lain, misalnya

cedera, morbiditas, bulan dan kejadian • Ruam
misalnya misalnya • demam sebelumnya presentasi ke ED • aktual /
• cedera HX prematur • • apnoeic / cyanotic episode potensial efek
tembus • penyakit perubahan • kejang Kegiatan obat / alkohol
• jatuh> 2 - pernapasan akut untuk • menurun asupan • eksposur kimia
tinggi • Penyakit makan • penurunan output • envenomation
MCA •> 60 kardiovaskul berkelok- bangku jelly • merah saat ini • perendaman
kph ar kelok! • muntah bernoda empedu. • perubahan
• MBA / • Penyakit • Parental keprihatinan dalam tubuh
sepeda> 30 ginjal perubahan suhu.
km / jam • karsinoma akut tidur
• pejalan • diabetes berkelok-
kaki • kelok!
• ejeksi / penyalahgun Korban
rollover aan zat kekerasan,
• • immuno- misalnya
berkepanjan dikompromik • Anak
22/45
gan an beresiko
pelepasan • Penyakit •
menit bawaan penyeranga
• kematian • medis HX n seksual
penghuni kompleks. •
mobil yang pengabaian
sama
• ledakan.
.
Kategori 1 -
Kategori
Langsung

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Nyeri berat : Nyeri sedang : Nyeri ringan : Tidak ada atau
Pasien / Pasien / Pasien / keluarga Nyeri ringan :
keluarga keluarga melaporkan nyeri Pasien / keluarga
melaporkan melaporkan sedang melaporkan nyeri
nyeri berat nyeri sedang Kulit kemerahan r
Kulit pucat dan Kulit pucat dan dan hangat Ingan
dingin dingin Tidak ada Kulit kemerahan
Perubahan Perubahan Perubahan vital dan hangat
vital sign vital sign sign Tidak ada
Meminta Meminta Meminta Perubahan vital
analgesia analgesia analgesia sign
menolak
analgesia
Gangguan Gangguan Gangguan Tidak Gangguan

23/45
 neurovascular neurovascular neurovascular neurovascular
berat sedang ringan :
Tidk ad nadi nadi ada nadi ada
Tidak ada ada sensasi normal /↓sensasi
sensasi Dingin Dingin
Dingin bergerak Normal
Tidak bergerak ↓ pengisian /↓bergerak
↓ pengisian kapiler pengisian kapiler
kapiler normal

Triage dan pasien hamil

Seorang wanita hamil yang datang ke IGD memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat
Triage.
• Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena
ini akan mempengaruhi penilaian.
• Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi ancaman untuk
keduanya.
• Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya
terjadi pada kehamilan.
Kehamilan dan primery survey
 Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke IGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas
memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil sering sulit diintubasi
karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan
fisiologis kardiovaskular.
 Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat
pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas. 

24/45
 Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan
nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan penyakit
mereka selama kehamilan. 
 Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan
estrogen  berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah
diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua.
Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita
hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu
kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan
tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi
wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen Kesehatan dan Penuaa-
DaruratArteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki kecenderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat
medis sebelumnya.
Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan
berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates.
Hal – hal penting yang perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya
karena hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada
peningkatan resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH))
pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba
dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-
memerlukan penilaian medis yang mendesak. 

25/45
 4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral
kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika
pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem
koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.
6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan.  pertimbangan  termasuk
trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin
sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika
kehilangan sepertiga dari volume darah .
7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.
Kondisi umum dapat ditemukan di IGD sesuai dengan usia kehamilan
1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita Hamil sering datang ke IGD dengan keluhan pendarahan vagina. Penyebab
umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap
dan septik).
• Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat
Triage menentukan kategori urgensi kasus.
• Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan
darah merah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama.
• Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang
mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat.
• Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
• Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan
perdarahan pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik -. artemen
KesehaNyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya kehamilan
ektopik.  Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada
umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit
yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.

26/45
2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya
Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan mengalami kondisi
obstetri berikut:
• Perdarahan antepartum
• Preeklamsia (termasuk eklampsia)
• Pecah membran dan kelahiran yang pre term
. Hipertensi (> 140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat
Triage pada masalah yang lebihserius. Adanya gejala-gejala terkait preeklampsia
berat menndakan perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain:
• Sakit kepala
• Gangguan Visual
• Nyeri epigastrium
• nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas
Edema Non-dependen.
Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko tinggi
insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak.
• Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20
minggu kehamilan.
• Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta.
• Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai
dengan rasa sakit.
• Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah  mungkin
tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan
pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih
mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya
adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit perut.
Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:
• Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis nifas
• Mastitis

27/45
• Luka infeksi
• Eklampsia
• Cardiomyopathy postpartum
• Depresi Postnatal.artemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidika
Ancaman Penting untuk keselamatan janin
• Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada kesejahteraan
janin. Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena
pergeseran kiri dalam kurva disosiasi oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin
janin.  Pertimbangkan pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil.
• Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin.
• Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin.
• Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengancam janin.
• Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah  pola
pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada
atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.
Triage pada Kesehatan Jiwa
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan
gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS
sesuai.
Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan
(membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan
kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.

3. Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke IGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas kesehatan
mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada
pasien mengapa mereka berada di IGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan  isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.

28/45
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan
mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya
penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien
meningkat, cari bantuan segera.
DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia,
delirium,  cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang
tidak biasa dan mengganggu,  mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya
bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi
masalah-masalah kesehatan mental.
 
4. ABC dari penilaian kesehatan mental 
ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.
 Appearance (Penampilan)
Seperti apakah penampilan pasien?
• Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik?
• Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca?
• Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi?
• Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat?
• Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuai?
• Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau wajah
menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan
kemampuan untuk perawatan diri.
 Affect
Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini?

29/45
 • Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas?
• Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat?
• Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bicarakan?
• Apakah mereka terlalu bahagia?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.
 Behaviour (Perilaku)
Bagaimana pasien berperilaku?
• Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetar?
• Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terduga?
• Apakah mereka berorientasi?
Bagaimana pasien bereaksi?
• Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga,
ditarik, tidak tepat atau takut?
• Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat
atau benda?
• Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? "
• "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya
mengapa? "
• 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
• 'Apakah Anda minum obat ? "
Percakapan dan suasana hati ( mood )
• Bahasa apa yang sedang diucapkan?
• Apakah penterjemah diperlukan?
Percakapan
Bagaimana pasien berbicara?
Apakah percakapan mereka masuk akal?
• Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?

30/45
 • Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
• Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
• Apakah mereka berbicara dengan marah?
• Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
• Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
• Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar
suara-suara?
• Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD?
Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan
bahwa mereka merasa:
• rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?
• Marah atau pemarah?
• Cemas, takut atau takut?
• Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi?
• Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan?

Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri,
ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka,
mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan
kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru ini?
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? "
• 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal
ini? "
• 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? "

31/45
 • 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ?emen Kesehatan dan Penuaan –
DaKunjungan di IGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri sangat
umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau niat,
perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang-
Undang Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan
observasi ketat).
Kemungkinan pertanyaan:
• 'Seberapa sering anda memiliki pikiran? "
• 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? "
• 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol?
Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:

Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok
gejala progresif, yang paling umum adalah:
• kehilangan memori dan kebingungan
• penurunan intelektual
• Perubahan kepribadian.
Subtipe meliputi:
• demensia vaskular
• Penyakit Alzheimer
• demensia alkohol.
Komplikasi demensia meliputi:
• Delirium
• sakit fisik
• depresi
• gejala psikotik.

Delirium

32/45
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan
dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah
suatu kondisi organik reversibel yang ditandai dengan:
• fluktuasi keadaan sadar
• agitasi psikomotor
• Pikiran yang tidak terorganisir.
• gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.

Pemuda
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan
merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.

Orang dengan depresi mungkin menunjukkan:

• Merasa tidak berharga
• banyak menangis
• Berhenti menikmati hidup mereka
• Merasa sengsara sepanjang waktu
• Menjadi sangat mudah tersinggung
• sangat rahasia
• Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan / atau
penyalahgunaan zat)
• Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.

Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi.
Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang
amphetamine (kecepatan) derivatif.

33/45
 Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid,
termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan.
Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku
akut dan komplikasi medis adalah prioritas.
 Menerapkan ATS
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan bersama
dengan ATS. 

34/45
Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental

Kode triage dan target waktu Deskripsi Gambaran kondisi Prinsip penanganan secara umum
penanganan

1, Segera ( Immediate) Berbahaya terhadap Terobservasi Pengawasan

kehidupan(Diri sendiri
- Perilaku kekerasan Lanjutakan pengawasan visual
atau orang lain)
dengan rasio 1:1
Australasia Triage - Kepemilikan senjata
Skala 1 menyatakan:
- mencederai diri sendiri di
- gangguan perilaku Berat UGD Tindakan
dengan ancaman
- agitasi yang ekstrim atau - Beritahukan staf medis UGD
bahaya terjadinya kekerasan kegelisahan segera

- Perilaku Aneh / bingung - Aktifkan triase kesehatan

mental atau sejenisnya

- Menyediakan lingkungan yang

Dilaporkan
aman bagi pasien dan orang lain
- perintah Verbal untuk
- Pastikan personil yang
melakukan membahayakan
memadai untuk memberikan
diri sendiri atau orang lain,
pengekangan / penahanan
35/45
 bahwa orang tersebut berdasarkan standar institusi

tidak dapat menolak (perintah

halusinasi)
pertimbangkan
- Perilaku kekerasan terakhir
- Memanggil keamanan + / -
yang dilakukan
polisi jika keselamatan staf atau
pasien terganggu. Mungkin
memerlukan beberapa staf.
Supervisi

Pengamatan visual
berkelanjuatn rasio 1:1 - 1:1 observasi

(Lihat definisi di bawah) - Intoksikasi oleh narkoba dan

alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
memerlukan manajemen.

2. Emergensi Kemungkinan resiko Terobservasi Supervisi

bahaya untuk diri sendiri
Dalam 10 menit - agitasi yang ekstrim / pengawasan visual berkelnajutan
atau orang lain kegelisahan (lihat definisi di bawah)

36/45
DAN / ATAU - Secara fisik / verbal agresif

Klien secara fisik diikat di - Bingung / tidak dapat bekerja Tindakan

UGD sama
- beritahukan staf medis segera
DAN / ATAU - Halusinasi / delusi / paranoia
- Alert triase kesehatan mental
gangguan perilaku berat - Memerlukan pengekangan /
- Menyediakan lingkungan yang
penahanan
Australasia Triage aman bagi pasien dan orang lain
Skala 1 menyatakan: - resiko Tinggi melarikan diri
- Gunakan teknik menenangkan
dan tidak menunggu untuk
Kekerasan atau agresif (jika): (obat oral, waktu di daerah
pengobatan
tenang)
- ancaman Segera terhadap
diri sendiri atau orang lain - Pastikan personil yang
Dilaporkan memadai untuk memberikan
- Memerlukan atau telah
pengekangan / penahanan
terpasang pengikat - Upaya mencedrai diri
/mengancam mencederai diri pertimbangkan
- Agitasi parah atau
menyerang - Ancaman merugikan orang - Jika teknik menenngkan tidak
lain efektif, triase kembali ke kategori
1 (lihat di atas)
- Tidak dapat menunggu
dengan aman - petugas Keamanan harus hadir

37/45
 sampai pasien dibius jika perlu

- Intoksikasi oleh narkoba dan

alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen segera

3.Urgen Kemungkinan berbahaya Terobservasi Supervisi

bagi diri sendiri atau orang
Dalam 30 menit - Agitasi / Kegelisahan observasi ketat (lihat definisi di
lain
bawah)
- perilaku Mengganggu
- Gangguan perilaku sedang
- Jangan tinggalkan pasien di
- Bingung
- distress berat ruang tunggu tanpa pengawasan
- Ambivalensi tentang orang
Australasia Triage
pengobatan
Skala 1 menyatakan:
- Tidak mungkin menunggu
- Sangat sedih, risiko Tindakan
pengobatan
- Aktifkan triase kesehatan
38/45
merugikan diri sendiri mental

- Psikotik akut atau - Memastikan lingkungan yang

gangguan pikiran aman bagi pasien dan lain-lain
Dilaporkan
- Situasional krisis, disengaja
- Ide bunuh diri
menyakiti diri
pertimbangkan
- Situasional krisis
- Gelisah / menarik diri
- Re-triage jika ada bukti
peningkatan gangguan perilaku
Kehadiran gejala psikotik yaitu

- Halusinasi - Kegelisahan

- Delusions - mengganggu

- Paranoid - Agitasi

- gangguan proses pikir - Agresivitas

- Aneh / perilaku gelisah - peningkatan distress

- Beritahu security bahwa pasien

di UGD
Kehadiran gangguan mood
- Intoksikasi oleh narkoba dan

39/45
 - Gejala depresi berat alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
- menarik diri / tidak
mengharuskan manajemen
komunikatif

dan / atau cemas

- Peningkatan mood atau mood

irritabel

4. Semi Urgen Distress sedang Terobservasi Supervisi

AustralasiaTriage
Dalam 60 menit - Tidak ada agitasi / observasi intermiten (lihat
Skala 1 menyatakan:
kegelisahan definisi di bawah)
- masalah kesehatan mental
- Irritabel tanpa menyerang
semi urgen
- Koperatif Tindakan
- Berdasarkan pengamatan
segera akan berisiko - Memberikan riwayat penyakit Diskusikan dengan Perawat
terhadap diri sendiri atau koheren. kesehatan mental di Triage
orang lain

Dilaporkan pertimbangkan

40/45
 has presentasi - ada riwayat gangguan - Re-triage jika ada bukti
kesehatan mental peningkatan gangguan perilaku

- Gejala kecemasan atau yaitu

depresi tanpa keinginan bunuh
- Kegelisahan
diri
- menggangu
- Bersedia untuk menunggu
- Agitasi

- Agresivitas

- peningkatan distress

- Intoksikasi oleh narkoba dan

alkohol bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan manajemen

5. Tidak urgen Tidak ada bahaya bagi diri Observasi Supervisi

sendiri atau orang lain
Dalam 120 menit - Koperatif observasi Umum (lihat definisi di

41/45
- Tidak ada stres akut - Komunikatif dan mampu bawah)
terlibat
- Tidak ada gangguan
perilaku dalam mengembangkan
Tindakan
rencana pengelolaan
Australasia Triage
- Diskusikan dengan triase
Skala 1 menyatakan: - Mampu untuk membahas
kesehatan mental
masalah
- Diketahui pasien dengan
- Rujuk kepada tim yang
gejala kronis - Dilaporkan
menangani
- Diketahui pasien dengan
riwayat kronis
- krisis Sosial, secara klinis
pasien baik gejala psikotik

- ada gangguan kesehatan

mental non-akut

- Diketahui pasien dengan

riwayat gejala somatik kronis
yang tidak dapat dijelaskan

- Permintaan untuk pengobatan

- dampak buruk minor dari

42/45
obat

- masalah Keuangan, sosial,

akomodasi,

atau hubungan

43/45
Definisi  :
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung
di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin  = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan  rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit
pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
* prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan
fasilitas.

44/45
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan mengunakan

format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
2. Seluruh tindakan penyelesaian komplain yang dilakukan di catat dalam catatan
keperawatan ( RM …. ).

Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan /
atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari akuntabilitas dalam praktik.
Australasian College of emergency medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas
menyatakan tentang informasi minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap episode
triase.

Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:

1. Tanggal dan waktu penilaian triase

2. Nama Nurse Triage
3. Keluhan utama / masalah saat ini
4. Terbatasnya riwayat yang relevan
5. Temuan penilaian yang relevan
6. kategori alokasi triase awal
7. Re-triase kategori , dengan waktu dan alasan
8. Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan
9. Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.
Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal 26 Desember 2018
Direktur

Dr.Robi Adios. M.H.Kes.M.M

45/45
46/45
47/45