NO.

RM :
Nama Lengkap :
RUMAH SAKIT Jenis Kelamin :

ANNA Tanggal Lahir :

Jl. Pekayon Raya No. 36, Bekasi Selatan

(mohon diisi atau tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Telp. : (62-21) 8243 2211,Fax. : (62-21)82419079

CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Sebelum Induksi Anestesi Sebelum Insisi Sebelum Pasien Meninggalkan

(Sign In) (Time Out) Ruang Operasi (Sign Out)
Minimal ada perawat Dengan Perawat, dr. Anestesi dan Dengan perawat, dr. Anestesi dan dr.
dr. Bedah Bedah
1. Apakah identitas pasien sudah 1. Memastikan bahwa semua Secara verbal perawat memastikan
benar, rencana tindakan sudah anggota tim medis sudah 1. Nama Tindakan
jelas, dan ada persetujuan tindakan memperkenalkan diri (nama & Tidak ya
medis yang akan dilakukan (Inform peran)
Concern)? Tidak ya
Tidak ya 2. Memastikan dan membaca ulang 2. Kelengkapan alat, jumlah kasa dan
2. Apakah area yang akan dioperasi nama pasien, tindakan medis dan jarum/alat lain
sudah diberi tanda? area yang akan di insisi. Tidak ya
Tidak ya Tidak ya
3. Apakah profilaksis anti biotik 3. Pelabelan spesimen (baca label
3. Apakah mesin anestesi dan obat – sudah diberikan 1 jam specimen dan nama pasien dengan
obatan sudah lengkap? sebelumnya keras)
Tidak ya Tidak ya Tidak ya
Kejadian berisiko yang perlu
4. Apakah pasien sudah memakai diantisipasi untuk dr. Bedah :
pulse oksimetri dan sudah 1. Apakah tindakan beresiko atau 4. Apakah ada masalah dengan
berfungsi baik? tindakan tidak rutin yang akan peralatan yang perlu disampaikan?
Tidak ya dilakukan. Tidak ya
Tidak ya
5. Apakah pasien memiliki riwayat 2. Berapa lama tindakan ini akan Untuk dr. Bedah, dr. Anestesi dan
alergi? dikerjakan Perawat :
Tidak ya Tidak ya Apakah ada catatan khusus untuk proses
3. Apakah sudah diantisipasi pemulihan dan penanganan perawatan
6. Apakah pasien memiliki gangguan perdarahan pasien?
pernapasan Tidak ya Tidak ya
Tidak ya Untuk dr. Anestesi
Apakah ada hal khusus untuk pasien?
7. Resiko perdarahan > 500 ml Untuk tim perawat Tanda Tangan & Nama
(7ml/kg bagi pasien anak) 1. Apakah ada masalah dengan dr. Bedah : …………………………….
Tidak ya peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan? dr. Anestesi :………………………….
Tanda Tangan & Nama Tidak ya
dr. Anestesi :………………….. 2. Apakah sudah dipastikan Asisten :………………………………..
keseterilan peralatan?
Perawat:………………………… Tidak ya Perawat Instrumentator :
3. Apakah hasil radiologi yang ………………………………………………
Tgl :………………………………… diperlakukan sudah ada?
Tidak ya Perawat Sirkuler :…………………….
Jam :………………………………. Tanda Tangan & Nama
dr. Anestesi :………………………. Perawat Anestesi :…………………….
Perawat Sirkuler :……………….
Perawat Anestesi :……………… Tgl :……………………………………………
Tgl :…………………………………….
Jam : …………………………………… Jam :……………………………………………

CATATAN : Beri tanda (√) pada kotak yang dikerjakan

FORM. 175/Rev 00/OK/2016