SURAT KETERANGAN DEAD ON ARVIVAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Reg : RJ I 808150463

Nama : dr. Maria Yosephine

Jabatan : Dokter IGD

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Paruhum Natamado

Umur : 28 Tahun

Alamat : Jl. Jalak Blok DD No. 11 , Pekayon

Pada saat tiba di RS ANNA Pekayon sudah dalam keadaan meninggal.

Surat pernyataan ini saya buat sebenar – benarnya sesuai dengan sumpah dan jabatan saya.

Bekasi, 15 Agustus 2018

Yang Menyatakan,

dr. Maria Yosephine