LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

DIRGAHAYU SAMARINDA
NOMOR 01/RSD/PER-DIR/I/2020
TENTANG
PANDUAN TRIASE INSTALASI GAWAT
DARURAT DI RUMAH SAKIT DIRGAHAYU
SAMARINDA
PANDUAN
TRIAGE UNIT GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

BAB I
PENGERTIAN TRIASE PASIEN

1. Triage berasal dari bahasa Perancis triera, yang memiliki arti menseleksi, yaitu tehnik untuk
menentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban berdasarkan derajat kegawatannya.
2. Triase adalah suatu sistem pembagian atau klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat
ringannya kondisi kegawatan pasien yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase perawat
dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan
intervensi secepatnya yaitu 10 menit.
3. Emergensi atau gawat adalah suatu keadaan mengancam jiwa atau mengancam fungsi vital,
apabila tidak atau ditangani dalam waktu singkat.
4. Urgensi atau darurat adalah suatu keadaan yang berpotensi mengamcam jiwa atau fungsi vital,
apaila tidak ditangani dalam waktu singkat.
5. Bencana atau disaster adalah menurut WHO adalah merupakan segala kejadian yang
menyebabkan kerugian, gangguan ekonomi, kerugian jiwa manusia dan kemorosotan
kesehatan dan pelayanan kesehatan dengan skala yang cukup besar sehingga memerlukan
penanganan lebih besar dari biasanya dari masyarakat atau daerah luar yang tidak terkena
dampak.
6. Instalasi Gawat darurat Adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan
pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu dengan
melibatkan berbagai multidisiplin.
7. Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.
8. Tujuan dilakukan triase pasien yaitu :
a. Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa
b. Menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.
c. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
d. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
e. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan/
pengobatan gawat darurat.
f. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP TRIAGE PASIEN

Petugas triage harus dapat menyeleksi pasien sesuai dengan kondisi kegawatdaruratannya
sebagai prioritas pertama pelayanan kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang ada untuk
pelayanan pasien gawat darurat yang berlaku dan tidak berdasarkan urutan kedatangan pasien.
Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan kondisi
kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australian Triage Scale (ATS) sebagai berikut:
1. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar mengalami kemunduran) dan
perlu intervensi yang cepat dan agresif.
2. ATS 2 adalah: pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami kemerosotan secara
cepat yang apabila tidak ditangani dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau
mengakibatkan kegagalan organ. pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil
ahkirnya sangat tergantung dari seberapa cepat obat itu diterima oleh pasien (misalnya :
trombolisis, antiracun).
3. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan bekembang menjadi
mengancam nyama atau menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30 menit.
4. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan atau akan
menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien belum ditangani. Gejala
berkepanjangan.
5. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengangejala yang minor, dimana hasil
ahkirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampe 2 jam setelah kedatangan.

2
 BAB III
TATA LAKSANA TRIASE PASIEN

Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dirgahayu yang menyelenggarakan pelayanan gawat
darurat selama 24 jam melaksanakan kegiatan triage yang ditujukan untuk menyeleksi dan
melayani pasien berdasarkan kondisi kegawatandaruratannya dan bukan berdasarkan urutan
kedatangan pasien sesuai dengan prosedur.
Triase harus dilakukan awal sejak pasien tiba di IGD oleh seorang petugas yang terlatih
dan berpengalaman.Petugas ini harus memastikan adanya penilaian ulang terhadap pasien yang
masih menunggu dan apabila keadaan berubah, dapat melakukan triase ulang.Area Triase
haruslah mudah dijangkau dan bertanda jelas. Untuk ukuran tempat harus memungkinkan untuk
memeriksa pasien, memberi privasi dan dapat dengan jelas melihat ke arah pintu masuk, selain
itu juga aman bagi petugas.
Setiap dilakukan triase harus ada dokumentasinya. Pencatatan ini mencakup:
1. Tanggal dan jam pemeriksaan
2. Nama petugas triase
3. Diagnose utama yang ada
4. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan problem yang ada sekarang
5. Alokasi berdasar kategori triase.
6. Waktu dan alasan dilakukan re-triase ulang
7. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan:
a. Setelah diseleksi, dilakukan tindakan sebagai berikut:
1) Ditangani di tempat periksa/tempat tindakan sesuai dengan kondisi klinisnya
(bedah/non-bedah/obstetriginekologi).
2) Jika didapatkan kegawatdaruratan yang mengarah pada kondisi cardiac arrest dan/atau
respiratory arrest segera ditangani di ruang resusitasi.
b. Jika pasien yang datang termasuk ATS 4 dan ATS 5 datang pada jam kerja maka
diarahkan ke Instalasi Rawat Jalan untuk mendapatkan penanganan sesuai dengan kondisi
klinisnya dan bilamana perlu dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan oleh dokter
spesialis. Jika pasien datang di luar jam kerja maka dilakukan penanganan sesuai dengan
kondisi klinisnya setelah kasus-kasus gawat darurat terlayani.
c. Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal dunia (death on arrival). Dipastikan
terlebih dahulu bahwa pasien memang sudah meninggal dunia, untuk kemudian bilamana
perlu dibawa ke kamar jenazah.
d. Kategori Waktu respon maximum : ATS 1 :  Segera, ATS 2 : 10 menit, ATS 3 : 30 menit,
ATS 4 : 60 menit dan ATS 5 : 120 menit
KATAGORI WAKTU TUNGGU INDIKATOR AMBANG
MAKSIMUM KINERJA
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 Menit 80%
ATS 3 30 Menit 75%
ATS 4 60 Menit 70%
ATS 5 120 Menit 70%

Menentukan tingkat kegawatan klinis dari pasien dengan menilai gambaran klinis pasien
menggunakan proses Triase berbasis bukti dengan melakukan prioritas sesuai dengan tingkat

3
kegawatan menggunakan skala ATS (Australian Triage Scale) dengan tatalaksana sebagai
berikut:
1. ATS 1:kondisi yang mengancam kehidupan (resiko besar terjadi kerusakan organ) dan
memerlukan tindakan segera.
Gambaran Klinis:
a. Hentikan Jantung
b. Henti Nafas
c. Distress pernafasan
d. Frekwensi pernafasan < 10X/menit
e. Sesak berat
f. Tekanan darah <80 mmHg atau syoc pada anak dan bayi
g. Tidak ada respon/respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS<9)
h. Kejang yang sedang berlangsung
i. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
j. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
2. ATS 2:Ancaman terhadap kehidupan/organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak dilakukan
tindakan dalam 10 menit.
Gambaran Klinis
a. Risika gangguan jalan nafas, ngorok berat
b. Sesak Nafas
c. Sirkulasi terganggu:
1) Kulit dingin, perfusi buruk.
2) HR<50x/menit atau > 150x/menit.
3) Hipotensi.
4) Kehilangan banyak darah.
5) Nyeri dada
d. Nyeri hebat denga penyebab lain
e. BSL<2 mmol/liter.
f. GCS<13, penurunan respon.
g. Hemiparese/dyspnea mendadak.
h. Demam dengan tanda-tanda kejang.
i. Asama tau basa yang mengenai mata.
j. Multiple trauma, trauma local berat (fraktur berat, amputasi.
k. Riwayat trisiko tinggi (pemakaian sedative atau obat toksik lainnya).
l. Keracunan.
m. Nyeri hebat pada kehamilan diluar kandungan (extra uterine gravidarum).
n. Kasus Psikiatri:
1) Kekerasan / aggressive.
2) Ancaman terhadap diri sendiri
3) Kecanduan
3. ATS 3: Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan
Gambaran Klinisnya:
a. Hipertensi berat
b. kehilangan banyak darah
c. Nafas pendek

4
 d. Saturasi oksigen 90-95%
e. BSL>16mmol/liter
f. Demam dengan sebab lain, misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
g. Muntah persisten
h. Dehidrasi
i. Cedera Kepala
j. Nyeri Hebat karena sebab lain sehingga memerlukan obat analgesic
k. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
l. Nyeri Perut pada Pasien >65 tahun
m. Cedera ekstrimitas sedang (deformitas, lacerasi berat)
n. Terganggunya sensasi raba pada ekstrimitas (denyut nadi tidak teraba)
o. Trauma dengan riwayat resiko tinggi
p. Anak-anak beresiko:
1) Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri.
2) Psikotik akut.
3) Kecanduan /potensi untuk menyerang.
4) Riwayat Kejang
4. ATS 4: Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan
Gambaran Klinis:
a. Perdarahan sedang
b. Aspirasi benda asing, tidak ada distress pernafasan
c. Cedera dada tanpa gangguan pernafasan
d. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
e. Nyeri sedang
f. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
g. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
h. Trauma ekstrimitas ringan, pergelangan kaki terkilir
i. Nyeri abdomen tidak spesifik
j. Kasus – kasus psikiatrik
1) Masalah kesehatan mental.
2) Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
5. ATS 5: Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit
Gambaran Klinis:
a. Nyeri ringan
b. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
c. Gejala ringan dari sakit yang stabil
d. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
e. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
f. Imunisasi
g. Kasus – kasus psikiatri:
1) Gejala kronik
2) Krisis sosial, secara klinis pasien sehat.
Setelah dilakukan triase pasien, bukti triase diisi pada lembar rekam medis triase dengan
Skala Triase Australian (ATS) berdasarkan tingkat urgencynya untuk menentukan prioritas

5
penanganan bagi pasien. Selanjutnya lakukan pendokumentasian segera pada formulir rekam
medis triase.
Penilaian ulang/triase ulang secara terus menerus tetap dilakukan sampai pasien stabil dan
memungkinkan untuk di transfer.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian proses triase dilakukan dalam formulir rekam medis Triase di Instalasi
gawat Darurat seperti dibawah ini dan dilampirkan dalam rekam medis pasien.

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)

OBSERVASI NON
KATA- OBSERVASI
RESUSITASI TANDA VITAL NON GAWAT
GORI RESPIRASI RESPIRASI DARURAT
Henti jantung Tensi: …….……
Henti Nafas
Resiko Nadi: ………….
sumbatan jalan.
RR < 10 x/mt RR : …………..
Respirasi
distress sangat SpO2 : …………
berat.
ATS 1 Tekanan darah
sistolik < 80
mmHg
( dewasa) atau
syock pada
anak/bayi.
GCS < 9
Kejang terus
menerus
ATS 2 Stridor berat Pernafasan Suhu:………x/mt Penurunan
Kesukaran kesadaran
dangkal GCS : Hemiparese
pernafasan
berat. SaO2 < 90 E…. V …. M ….. akut &
penurunan
HR < 40 atau >
Sesak nafas Reflek cahaya….. kesadaran.
150x/mt Nyeri dada
(dewasa) berat. …………………. kardiak
Kulit lembab, Deman
Dewasa…….x/m Pupil ……. /……
hipotensi dengan
dengan efek Anak ………x/m Akral …………... kelemahan
hemodinamik. Hemiparese/
Bayi ……….x/m Riwayat alergi: dispagia
Perdarahan
berat. Obat akut
Overdosis obat Mata kena
…………………. cairan
dengan
alkali/asam
hipoventilasi. Makanan
Multiple
Gangguan trauma
………………….
perilaku berat Trauma
dengan Lainnya berat, fraktur
ancaman mayor
…………………
terhadap amputatif
kekerasan yang Minum
berbahaya. sedative/ker
acunan
Kena bisa

7
 binatang
Nyeri hebat
dicurigai
preeklamsi,
aneurisma
aorta,
abdominalis/
KET
Gaduh
gelisah,
agresi berat,
butuh
restrain.
ATS 3 Batuk berdahak Hipertensi
disertai demam berat.
dan sesak. Perdarahan
Batuk disertai sedang
nyeri dada dan Riwayat
sesak. kejang
Batuk darah. demam
Sesak nafas Imunosupre
dengan riwayat sif
asma. Muntah –
Sesak nafas munta
dengan riwayat menetap
tumor paru. Dehidrasi
Sesak nafas Cedera
dengan riwayat kepala
PPOK. dengan
Sesak nafas riwayat
dengan riwayat pingsan
TB Paru. Nyeri
Sesak nafas sedang –
dengan saturasi berat
O2 90-95%. Nyeri non
kardiak
Nyeri perut
tanpa risiko
tinggi
Trauma
ekstrimitas,
laserasi
besar.
Ekstrimitas
tidak ada
sensasi
Trauma
pada
penyakit
risiko
tinggi
Stable
neonates

8
 Kekerasan
pada anak
Stress berat
Perdarahan Nyeri
ringan. sedang.
Aspirasi Mual/dia
benda asing re tanpa
tanpa dehidrasi
gangguan .
pernafasan. Nyeri
CKR perut
Iritasi mata non
dengan spesifik.
visus Trauma
normal. dada
Trauma tanpa
ekstrimitas: fraktur
keseleo iga dan
pergelanga ganggua
n kaki, n
kemungkin pernafas
an fraktur, an.
luka ringan, Sukar
ATS 4 dengan menelan
normal tanpa
tanda – ganggua
tanda vital n
dan nyeri pernafas
ringan 0 an.
sedang. Masalah
Balutan kesehata
ketat tanpa n mental
gangguan yang
neuro semi
vaskuler medesak
Sendi , atau
bengkak tidak ada
dan merah risiko
terhadap
diri
sendiri
atau
orang
lain.
ATS 5 Nyeri
ringan
tanpa
tanda-
tanda
risiko
tinggi.
Riwayat

9
 penyakit
risiko
rendah.
Gejala
ringan
dari
penyakit.
Luka
kecil/lec
et.
Kontrol
luka
imunisas
i.
Perilaku/
psikiatri
k gejala
kronik.

KATAGORI ATS MAKSIMUM WAKTU TUNGGU KETERANGAN

 KATAGORI 1 Segera Resusitasi
 KATAGORI 1 10 menit Emergency / gawat darurat.
 KATAGORI 1 30 menit Urgent / darurat
 KATAGORI 1 60 menit Semi darurat
 KATAGORI 1 120 menit Tidak darurat tidak gawat

DITETAPKAN : DI SAMARINDA
PADA TANGGAL : …… / ……… / …..
DIREKTUR RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

INDRIANI LIM

10