PANDUAN

Triase
Unit Gawat Darurat

No. PDN/ 034 / 2022

No Tgl Pemeriksa / Pengesahan Keterangan Paraf

UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO

DINAS KESEHATAN KAB. BUTON SELATAN
Desa Sandang Pangan, Kec. Sampolawa
2022
i
 DAFTAR ISI

BAB 1.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................1
B. Tujuan.........................................................................................................................1
C. Batasan Operasional..................................................................................................2
BAB 2.........................................................................................................................................3
RUANG LINGKUP KEGIATAN.............................................................................................3
A. Definisi.........................................................................................................................3
B. Ruang Lingkup.........................................................................................................3
Tipe Triase.......................................................................................................................4
1. Triase pada Gawat Darurat sehari hari..............................................................4
2. Triase pada Bencana.................................................................................................6
C. Landasan Hukum.......................................................................................................8
BAB 3.........................................................................................................................................9
TATA LAKSANA.....................................................................................................................9
A. Pelayanan Triase........................................................................................................9
1. Alur Dalam Proses Triase....................................................................................10
B. Pencatatan dan pelaporan.......................................................................................10
C. Monitoring dan Evaluasi.........................................................................................10
BAB 4.......................................................................................................................................11
DOKUMENTASI.....................................................................................................................11
A. Laporan Profil Pelayanan Triase UGD..................................................................11
B. Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan...................................................11
C. Form-Form yang di gunakan:.................................................................................11

i
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Unit Gawat Darurat adalah adalah penyambung antar masyarakat
dengan pelayanan rumah sakit. Fungsi ruangan gawat darurat dalam
sistem pelayanan kesehatan sangat penting hal ini ditunjukan dengan
kenaikan jumlah kunjungan pasien dari tahun ke tahun, hal ini menunjukan
ruangan gawat darurat semakin sering dipilih sebagai sarana utama
kesistim kesehatan

Jumlah Pasien ke ruangan Gawat Darurat tidak dapat diperidiksi baik itu
jumlah waktu, berat ringannya penyakit yang diderita. Hanya sebagian
penderita yang berkunjung memiliki kondisi medis yang mengancam
nyawa dan membutuhkan intervensi segera, dan tidak semua penderita
ditatalaksana secara bersamaan karena keterbatasan sumber daya dan
kondisi klinis penderita. Dengan demikian, pasien dengan cedera
mengancam jiwa atau penyakit perlu tatalaksana segera perlu diidentifikasi
dalam beberapa menit dari kedatangan (triase).

Sistem Triase yang terstruktur telah lama digunakan di ruang gawat

darurat dan dari wak ke waktu mengalami perbaikan dan pengembangan
sehingga hasil yang didapat menjamim keselamatan penderita di ruangan
Gawat Darurat Triase itu sendiri adalah proses khusus memilah pasien
berdasarkan beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis
penanganan atau intervensi Gawat Darurat.

Pada akhirnya triase merupakan tulang punggung pelayanan ruangan

gawat darurat, dimana sistem yang terstandart dan dilaksanakannya
sistem tersebut oleh semua komponen pemberi pelayanan di ruangan
gawat darurat adalah penting. Buku panduan triase Ruangan Gawat
Darurat (RGD) Puskesmas menjawab keperluan tersebut.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk mengidentifikasi kondisi pasien dan untuk mempercepat
pemberian pertolongan terutama pada pasien yang dalam kondisi kritis
atau emergensi sehingga nyawa korban dapat disematkan
1
 2. Tujuan Khusus
Untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan
pertolongan kegawat daruratan. Dengan triase tenaga kesehatan akan
mampu.
a. Menginisisasi pasien atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat
kepada pasien
b. Menetapkan area yang paling tepat untuk pelaksanaan penyakit
jantung.
c. Memfasilitasi alur pasien melalui unit Gawat darurat dalam proses
penanggulangan / pengobatan pasien Gawat Darurat

C. Batasan Operasional
Pemberlakuan system Prioritas dengan penentuan/penyeleksian pasien
yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan yang mengacu
pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan :
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal

Pada umumnya penilaian pesien dalam triase di UPT Puskesmas Bukit

Lamando dapat dilakukan dengan :
a. Menilai tanda vatal dan kodisi umum korban
b. Meniali kebutuhan medis
c. Menilai kemungkinan bertaha hidup
d. Meniali bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitive
f. Tag Warna

2
 BAB 2

RUANG LINGKUP KEGIATAN

A. Definisi
Triase merupakan suatu system yang digunakan dalam mengdentifikasi
pasien dengan cedera yang mengancam jiwa untuk mkemudian diberikan prioritas
untuk dirawat atau dievakuasi ke fasilitas kesehatan.

B. Ruang Lingkup
Sistem triase ini membagi kondisi pasien kedalam 4 level, yaitu gawat
darurat (emergency) ,darurat tidak gawat (urgency), gawat tidak darurat
dan tidak gawat dan tidak darurat.
1. Gawat Darurat
Gawat Darurat merupakan suatu keadaan yan mengancam nyawa dan
kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat
(Oman, 2008). Pasien dalam kategori ini harus segera tertangani
dalam waktu maximal 5 menit. Mencakuppenanganan bantuan hidup
dasar dan lanjutan.
2. Dararurat Tidak Gawat
Merupakan keadaan yang tidak atau belum mengancam nyawa tapi
memerlukan tindakan darurat demi kenyamanan pasien dan mencegah
komplikasi (Wijaya, 2010). Pasien dalam kategori ini diberikan
pelayanan di UGD dalam waktu maksimal 1 jam setelah ke UGD
3. Gawat Tidak Darurat

Meruapakan keadaan yang dapat mengancam nyawa atau

menimbulkan kecacatan tapi tidak memerlukan tindakan darurat
(Wijaya, 2010). Pasien dalam kategori ini dapat dilayani di UGD
diluar jam kerja, namun dapat dikirim untuk tindak lanjut secara
defenitif dalam jam kerja, pelayanan UGD sebaiknya dilikukan
secepatnya, batas waktu pemberian pelayanan tergantung potensi
bahaya dan kondisi pasien. Seluruh pasien kategori ini harus sadar
baik, tidak dalam kondisi nyeri hebat atau kondisi lain yang mungkin
menimbulkan perburukan.

4. Tidak Gawat Tidak Darurat

Merupakan keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan
tindakan darurat (Wijaya, 2010). Gejala dan tanda klinis keadaan ini
biasanya ringan atau asimptomatik. Pasien kategori ini dapat diarahkan
menuju poliklinik diluar jam kerja. 

3
Tipe Triase
1. Triase pada Gawat Darurat sehari hari
Pada Keadaan kegawat daruratan sehari-hari seperti bila kita bekerja di
Instalansi Gawat Darurat, triase penting untuk mengatur supaya alur
pasien baik, terutama pada kondisi jumlah pasien melebihi kapasitas,
prioritas penanganan pasien untuk menekan morbiditas dan mortalitas
Pemeriksaan dalam triase meliputi :
a. Premeri Survei ( ABC ) berdasarkan dari pemeriksaan ABC
( Airway,Breathing, Circulation, Disability, Environment) yang harus
selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit. Terapi dikerjakan serentak jika
korban mengalami ancaman jiwa akibat banyak sistem yang cedera
:
1) Airway
Menilai jalan nafas bebas Apakah pasien dapat bicara dan
bernafas dengan bebas?Jika ada obstruksi maka lakukan :
a. Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
b. Suction / hisap (jika alat tersedia)
c. Guedel airway / nasopharyngeal airwa
d. Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada
posisi netral.
2) Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan
nafas bebas.
Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
a. Tutuplah jika ada robek pada dinding dada
b. Berikan oksigen
3) Circulation
Menilai sirkulasi/ peredaran darah. Sementara itu nilai ulang
apakah jalan napas bebas pernapasa cukup. Jika sirkulasi tidak
memadai maka
a. Hentikan perdarahan eksternal
b. Segerah pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14-16 G)
c. Berikan infus cairan

4) Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya

respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar
menggunakan Scale AVPU, yaitu:

4
 Skal Tingkat Kesadaran
a

Alert / Waspada

A Pasien, waspada, terjaga dan berespon terhadap suara

Pasien berorientasi pada waktu, tempat dan orang.

Perawat Triase dapat memperoleh informasi subjektif

Verbal / Lisan

Pasien merespon rangsangan verbal dengan membuka

B mata ketika seseorang berbicara.

Pasien tidak sepenuhnya berorientasi pada waktu, tempat

atau orang

P Pain / Nyeri

Pasien tidak merespon suara tapi merangsang rangsangan

nyeri, dengan meremask dengan tangan atau menggosok
dengan sternum

U Unresponsif / Tidak Berespon

Pasien tidak berespon terhadap rangsangan nyeri dan

suara

5) Environment

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua
cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau
tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan

b. Secondary survey (head to toe) untuk menghasilkan prioritas I, II,

II dan selanjutnya

Labeling (Klasifikasi) Keterangan

Gawat Darurat Mengancam jiwa atau funsi vital perlu

Prioritas I (merah) resusitasi dan tindakan bedah segera,

mempunyai kesempatan hidup yang besar,
Penanganan pemindahan bersifat segera yaitu
gangguan pada jalan napas

Labeling (Klasifikasi) Keterangan

Gawat Tidak Darurat Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital

bila tidak segara ditangani dalam jangka waktu
5
 Labeling (Klasifikasi) Keterangan

Priotitas II (Kuning) singkat. Penanganan pemindahan bersifat

jangka terlambat Conto: pata tulang besar,
combutio (luka bakar) tingkat II dan III <
25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi
luas, trauma bola mata.
Tidak Gawat Tidak Darurat Perlu penanganan seperti pelayanan
Prioritas III (Hijau) biasa, tidak perlu segera. Penanganan
dan pemindahan bersifat terakhir.
Contoh luka superficial, luka-luka ringan
Meninggal Pasien dalam kodisi sudah meninggal
Prioritas 0 (Hitam)

c. Monitoring pasien akan kemungkinan terjadinya perubahan-

perubahan pada ABC, derajad kesadaran dan tanda vital lainnya.

d. Perubahan prioritas kerena perubahan kondisi pasien

2. Triase pada Bencana

Sistem START (Simple Triase And Rapid Treatment) digunakan untuk
memilih pasien dalam jumlah yang banyak atau kondisi dimana
keberadaan pasien melampaui ketersediaan tenaga
(disaster) .Pelayanan terbaik pada bencana (jumalah korban banyak)
adalah sesuai kondisi bencana dan sangat tergantung dari kondisi
yang dibutuhkan saat itu.

The START (Simple Triase And Rapid Treatment ) plan

dikembangkan oleh RS Hoag dan Newport Beach Fire Departement
Amerika Serikat . START memungkinkan seseorang melakukan triase
pada seorang pasien dalam 60 detik atau lebih cepat dengan
mengevaluasi:
a. Respirasi
b. Perfusi
c. Status mental pasien

Sistem ini ideal untuk kejadian korban masal tapi tidak terjadi
Functional Collaps. RS. START dapat dengan cepat dan akurat
6
mengklasifikasi pasien :
1) Hijau : pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain,
Walking Wounded (termasuk pasien-paien yang histerik) dan tinggal
yang tidak sadar/cidera berat (biasanya berjumlah
2) 10% -20% dari semua pasien).
3) Kuning / Delayed : Semua pasien yang tidak termasuk golongan
MERAH maupun HIJAU. Kelompok ini termasuk yang luka-luka tidak
berbahaya seperti fraktur tulang pendek dll.
4) Merah / Immediate (10%-20%) : Semua pasien yang ada gangguan
Airway, Breathing, Circulation , Disability & Enviroment termasuk
kedalam golongan MERAH. Termasuk pasien-pasien yang bernafas
setelah Airway -nya dibebaskan. Pernafasan >30/menit, Capillary Refill
> 2 detik, juga pasien- pasien yang kesadarannya menurun/ tidak ikut
dengan golongan hijau/kuning.

Gambar System Star T

7
C. Landasan Hukum
1. Undang –Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang –UndangNo.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang pusat Kesehatan Masyarakat
4. Permenkes 19 Tahun 2016 Tentang system Penanggulangan Gawat
Darurat
5. Permenkes No.46 tahun 2013 tentang Pelayanan gawat darurat

8
 BAB 3

TATA LAKSANA

A. Pelayanan Triase
Kegiatan Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD
Puskesmas Bukit Lamando.Petugas triase harus mulai memperkenalkan
diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus dilakukan dengan cepat,
tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian
perawat utama. Petugas triase bertanggungjawab untuk
menempatkanpasien di area pengobatan yang tepat, contohnya pasien
dengan luka dan memerlukan tindakan bedah, pasien yang memrlukan
pemeriksaan jantung dan lain-lain. Tanpa memikirkan dimana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triase, setia pasien tersebut harus dikaji
ulang oleh perawat utama/petugas sedikitnya sekali setiap 60 menit.

Pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat

darurat, pengkajian dilakuakan setiap 5-15 menit / lebih bila diperlukan.
Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di
area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang
awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur resusitasi ketika
pasien tampak sesak nafas, sinkop, atau penurunan kesadaran.

Bila kodisi Pasien ketika datang sudah tampak tanda tanda obyektif
bahwa pasien mengalami gangguan pada airway, breathing, circulation,
maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan
atas data obyektif dan data subyektif sekunder dari heteroanamnesi (pihak
keluarga, atau yang mengantar). Setelah keadaan pasien membaik, data
pengkajian kemudain dilengkapi dengan data subyektif yang berasal
langsung dari pasien, tergantung dari situasi dan kondisi pasien.

9
 1. Alur Dalam Proses Triase
1) Pesien datang diterima oleh petugas UGD
2) Di area Triase dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan
cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatan oleh
petugas.
3) Bila pasien berjumlah dari kurang lebih dari pada 10 orang dapat
dilakukan di luar area triase atau depan UGD.
4) Pasien dibedahkan menurut kegawatannya dan mendapatkan prioritas
pelayanan.
5) Pasien kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan di
ruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut
pasien dapat di rujuk ke Rumah Sakit setelah dilakukan stabilisasi.
6) Pasien kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran
setelah pasien kategori triase merah selesai ditangani.
7) Pasien kategori triase hijau dapat dipidahkan ke rawat jalan atau bila
memungkinkan dapat dipulangkan.
8) Pasien kategori triase hitam jika sudah dinyatakan meninggal dapat
dikembalikan ke keluarga.

B. Pencatatan dan pelaporan

Pencatatan dan pelaporan pasien Triase adalah
1. Data pasien dicatat pada buku register UGD
2. Setiap data Pasien masuk dalam UGD setelah di lakukan tindakan dan triase
selalu dituangkan dalam Reka Medis UGD
3. Dicatat dalam Form Pengkajian keperawatan
4. Rekapitulasi hasil pasien UGD Puskesmas

C. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan di Puskesmas Cara melakukan
monitoring dan evaluasi perlu memperhatikan jenis kasus pasien dan jumlah
pasien yang masuk dalam UGD.

10
 BAB 4

DOKUMENTASI

A. Laporan Profil Pelayanan Triase UGD

B. Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan
C. Form-Form yang di gunakan:
1. Form Lembar Triase di gunakan saat pengkajian dalam UGD
2. Form Asuhan keperawatan
3. Informed Consent Pasien CFC
4. Buku catatan atau registrasi pasien
5. Reka Medis UGD

Rongi, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bukit Lamando

MASTON, S.Kep.,Ns.
NIP. 19890115 201904 1 001

11