DAFTAR ISI

DAFTAR ISI 2
3
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP 4
BAB III TATA LAKSANA 6
A. Tujuan Triase 6
B. Prinsip Triase 6
C. Kategori Triase 7
D. Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Prioritas 9
E. Proses Triase 10
F. Alur Dalam Proses Triase 10
G. Skema Triase di Instalasi Gawat Darurat 12
BAB IV DOKUMENTASI 13

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PASUNDAN NO.
TENTANG T R I A G E
DI RUMAH SAKIT PASUNDAN

PANDUAN TRIASE

BAB I
DEFINISI
1. Triase merupakan sistem pembagian atau klasifikasi prioritas pasien berdasarkan
berat ringannya kondisi pasien atau kegawatdaruratannya yang memerlukan tindakan
segera. Triase merupakan suatu proses pengambilan keputusan yang kompleks dalam
rangka menentukan pasien mana yang berisiko meninggal, berisiko mengalami
kecacatan atau berisiko memburuk keadaan klnisnya apabila tidak mendapatkan
penanganan medis segera dan pasien mana yang dapat dengan aman menunggu.
2. Triase Kategori 1 (Immediately Life Threatening) : adalah kondisi pasien dalam
keadaan kritis dan mengancam nyawa atau anggota badannya dapat menjadi cacat
bila tidak segera mendapat intervensi medis.
3. Triase Kategori 2 (Imminently Life Threatening) : adalah pasien yang berada dalam
keadaan gawat, akan kritis dan mengancam nyawa bila tidak segera mendapatkan
intervensi atau tindakan darurat dalam waktu ≤ 15 menit.
4. Triase Kategori 3 (Potentially Life Threatening) : adalah pasien yang berada dalam
keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah serius, tetapi belum
memerlukan tindakan darurat dan tidak mengancam nyawa. Pasien harus diperiksa,
ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 30 menit.
5. Triase Kategori 4 (Potentially Serious) : adalah pasien datang dengan keadaan stabil,
tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan segera tetapi masih
berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi apabila tidak ditangani dalam
waktu 1 – 2 jam. Pasien harus diperiksa/ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 60 menit.
6. Triase Kategori 5 (Less-urgent) : merupakan pasien yang datang dengan keadaan
stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan tindakan segera dan tidak
berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi. Pasien diperiksa/ditangani
oleh dokter dalam waktu ≤ 120 menit
7. Bencana atau disaster menurut WHO merupakan segala kejadian yang menyebabkan
kerugian, gangguan ekonomi, kerugian jiwa manusia dan kemerosotan kesehatan dan
pelayanan kesehatan dengan skala yang cukup besar sehingga memerlukan
penanganan lebih besar dari biasanya dari masyarakat atau daerah luar yang tidak
terkena dampak

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Di Rumah Sakit Pasundan, untuk menentukan tingkat prioritas penanganan pasien dan
kecepatan response time maka tingkat kegawatan pasien dibagi ke dalam 5 kategori
berdasarkan ATS (Australasian Triage Scale):
1) Kategori 1 : Immediately Life Threatening → response time segera
2) Kategori 2 : Imminently Life Threatening → response time ≤ 15 menit
3) Kategori 3 : Potentially Life Threatening → response time ≤ 30 menit
4) Kategori 4 : Potentially Serious → response time ≤ 60 menit
5) Kategori 5 : Less urgent → response time ≤ 120 menit

Kriteria pasien yang dilayani di Instalasi Gawat Darurat (IGD) berdasarkan triase meliputi :
1. Pasien Kategori 1,2,3 merupakan pasien true emergency
2. Pasien Kategori 4,5 merupakan pasien false emergency

Penilaian dalam triase meliputi :

1. Primary Survey (Airway – Breathing – Circulation)
2. Secondary Survey (Head to Toe)
3. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan pada Airway – Breathing
– Circulation, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya
4. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi pasien

Dalam triase dikenal sistem prioritas untuk menentukan pasien yang harus didahulukan
pemeriksaan, penanganan ataupun evakuasinya terutama pada keadaan bencana
(disaster) dengan melakukan pelabelan menggunakan pelabelan warna. Penggunaan
kategori warna pada ruang/area IGD yaitu :
1) Label merah menuju area resusitasi
Pasien pada area merah adalah pasien dengan kondisi mengancam nyawa atau
berisiko mengancam nyawa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera
yaitu pasien pada kategori ATS 1 dan 2. Pasien pada area merah adalah prioritas
pertama (pasien dengan ATS 1 ditangani < 5 menit, pasien dengan ATS 2 ditangani <
10 menit)
2) Label kuning
Pasien pada area kuning adalah pasien yang memerlukan tindakan definitif dan tidak
ada ancaman jiwa segera yaitu pasien pada kategori ATS 3. Pasien pada area kuning
adalah prioritas kedua (pasien dengan ATS 3 ditangani < 30 menit)
3) Label hijau
Pasien pada area hijau adalah pasien dengan kondisi stabil, tidak mengancam nyawa,
tidak memerlukan tindakan segera, gejala penyakit ringan atau pasien dengan

4
 penyakit kronis yang tidak berisiko memberat jika asesmen dan tatalaksana tidak
segera di berikan yaitu pasien pada kategori ATS 4 dan 5 (pasien dengan ATS 4
ditangani < 60 menit, pasien dengan ATS 5 ditangani < 120 menit)
4) Label hitam
Pasien IGD yang meninggal dalam label hitam, jenazah akan diarahkan menuju kamar
jenazah setelah dipastikan kematiannya oleh dokter jaga IGD

5
 BAB III
TATALAKSANA

A. Tujuan Triase
Tujuan utama triase adalah untuk mengidentifikasi kondisi pasien yang mengancam
nyawa. Triase bertujuan untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan prioritas pertolongan kedaruratan. Dengan triase, tenaga kesehatan
harus mampu:
1. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan
lanjutan
3. Memfasilitasi lalur pasien melalui instalasi gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat

Sistem Triase dipengaruhi oleh :

1. Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan

2. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
3. Denah bangunan fisik Instalasi Gawat Darurat (IGD)
4. Terdapat tidaknya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

B. Prinsip Triase
Triase mempunyai 2 komponen :
1. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada

Prinsip dasarnya adalah melakukan yang terbaik untuk sebanyak-banyaknya

korban. Perhatian dititikberatkan kepada pasien atau korban dengan kondisi medis
yang paling gawat – darurat dengan kemungkinan paling besar untuk diselamatkan.
Pada pasien pediatri, standar yang sama dilakukan untuk melakukan triase
kegawatdaruratan dengan menggunakan sistem ATS. Pasien dengan gangguan
kesehatan mental atau gangguan tingkah laku harus dilakukan triase berdasarkan
klinis dan urgensi situasional. Untuk pasien yang mengalami gangguan kesehatan
mental akut, harus dipastikan terlebih dahulu bahwa yang bersangkutan tidak
mengancam keselamatan petugas kesehatan (misalnya membawa senjata tajam dan
lain sebagainya) sebelum memperoleh pertolongan medis dari petugas kesehatan
untuk memastikan bahwa petugas kesehatan dalam keadaan yang teramin
keamanannya.

7
6
C. Kategori Triase
Untuk menentukan tingkat prioritas penanganan pasien dan kecepatan response time
maka tingkat kegawatan pasien dibagi ke dalam 5 kategori berdasarkan ATS
(Australasian Triage Scale):
1) Kategori 1 (Immediately Life Threatening)
• Respon : asesmen dan tatalaksana diberikan dengan segera (< 5 menit)
secara simultan
• Kategori : kondisi yang mengancam nyawa atau berisiko mengancam
nyawa bila tidak segera diintervensi
• Indikasi klinis :
- henti jantung
- henti nafas
- sumbatan jalan nafas mendadak yang berisiko menimnbulkan henti
nafas/henti jantung
- pernafasan < 10x/menit
- distress pernafasan berat
- tekanan darah sistol < 80 mmHg (dewasa)
- anak dengan klinis syok berat, unresponsive atau hanya berespon
terhadap nyeri (GCS < 9) dan status epileptikus/kejang
berkepanjangan
2) Kategori 2 (Imminently Life Threatening)
• Respon : Asesmen dan tatalaksana diberikan secara simultan tidak lebih
dari 10 menit
• Kategori : Kondisi pasien yang cukup serius di mana sewaktu-waktu kondisi
pasien dapat mengalami perburukan secara cepat sehingga terjadi potensi
mengancam nyawa atau organ failure atau kondisi di mana tatalaksana
harus segera dilakukan karena efektivitasnya sangat bergantung pada
response time atau waktu pemberian terapi atau pasien yang datang
dengan skala nyeri hebat (9-10) apapun penyebabnya
• Indikasi klinis :
- bahaya jalan nafas (stridor kuat atau sekret menutupi jalan nafas),
- distress nafas berat
- gangguan sirkulasi nyata (akral dingin dan lembab, perfusi buruk,
nadi < 50 atau > 150x/menit pada dewasa
- hipotensi dengan efek hemodinamik, kehilangan darah banyak),
- nyeri dada angina
- nyeri hebat (skala 9-10) apapun penyebabnya
- penurunan gula < 50mg/dL
- pasien terduga sepsis dengan kondisi tidak stabil
- penurunan kesadaran apapun penyebabnya dengan GCS < 13,
pasien dengan tanda stroke akut

7
 - demam dengan tanda-tanda lethargi (semua umur)
- mata terkena cairan asam atau basa (membutuhkan irigasi mata)
- major multi trauma
- major fraktur/trauma amputatum, suspek torsio testis
3) Kategori 3 (Potentially Life Threatening)
• Respon : Asesmen dan tatalaksana tidak lebih dari 30 menit
• Kategori : kondisi pasien yang dapat berpotensi perburukan yang
mengancam nyawa atau dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan
berbahaya, jika asesmen dan tatalaksana tidak dilakukan dalam 30 menit
sejak pasien datang atau kondisi urgent situasional atau kondisi yang
berpotensi terjadi perburukan jika obat tidak diberikan dalam 30 menit
(time-critical treatment) atau nyeri sedang
• Indikasi klinis :
- hipertensi berat
- kehilangan darah moderate apapun penyebabnya
- sesak nafas sedang
- saturasi O2 92-95%
- kejang tetapi saat datang ke IGD sudah sadar
- dehidrasi sedang
- muntah terus-menerus
- trauma kepala dengan hilang kesadaran yang singkat (saat ke IGD
sudah sadar)
- suspek sepsis dengan keadaan stabil
- nyeri sedang-berat apapun penyebabnya yang membutuhkan
analgesia
- nyeri dada non cardiac
- nyeri perut sedang tanpa kemungkinan kegawatan
- limb injury sedang dengan deformitas
- pasien neonatus yang stabil
4) Kategori 4 (Potentially Serious )
• Respon : Asesmen dan tatalaksana diberikan tidak lebih dari 60 menit
• Kategori : kondisi pasien dapat mengalami perburukan jika asesmen dan
tatalaksana tidak diberikan dalam 1 jam sejak pasien datang atau kondisi
yang berpotensi terjadi perburukan jika obat tidak diberikan dalam 1 jam
(time critical treatment)
• Indikasi klinis :
- peradangan mata/benda asing di mata dengan penglihatan normal
- trauma anggota gerak minor (misalnya : ankle sprain, suspek
fraktur non komplikasi dengan tanda vital normal dan nyeri ringan)
- pembengkakan pada sendi
- nyeri perut non spesifik dengan skala nyeri ringan

8
 5) Kategori 5 (Less urgent)
• Respon : Asesmen dan tatalaksana diberikan tidak lebih dari 120 menit
• Kategori : kondisi tidak mendesak, kondisi pasien stabil tidak mengancam
nyawa dan tidak memerlukan tindakan segera, gejala penyakit ringan,
pasien dengan penyakit kronis yang tidak berisiko memberat jika asesmen
dan tatalaksana tidak segera diberikan atau keperluan administratif klinik
contoh penjelasan hasil pemeriksaan penunjang surat keterangan sehat,
permintaan pemanjangan resep
• Indikasi Klinis :
- nyeri ringan tanpa faktor risiko
- gejala minor dari penyakit yang sudah diderita
- riwayat penyakit dahulu yang berisiko rendah dan saat ini
asimtomatik, gejala minor penyakit dengan risiko rendah pada
kondisi saat ini, luka minor
- luka lecet
- luka robek yang tidak memerlukan keadaan hecting
- kontrol luka
- imunisasi/vaksin

D. Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Prioritas

Menurut Brooker (2008), dalam prinsip triase diberlakukan sistem prioritas. Prioritas
adah penentuan mana yang harus didahulukan penanganan dan pemindahan pasien
yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul yaitu :
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat meninggal dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
Pasien dikelompokkan sesuai dengan tingkat kegawatannya, terutama pada keadaan
bencana/disaster dengan memberikan label sebagai berikut:
1) Label merah menuju area resusitasi → immediate
Pasien pada area merah adalah pasien dengan kondisi mengancam nyawa atau
berisiko mengancam nyawa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong
segera yaitu pasien pada kategori ATS 1 dan 2. Pasien pada area merah adalah
prioritas pertama (pasien dengan ATS 1 ditangani < 5 menit, pasien dengan ATS 2
ditangani < 10 menit)
2) Label kuning → observation
Pasien pada area kuning adalah pasien yang memerlukan tindakan definitif dan
tidak ada ancaman jiwa segera yaitu pasien pada kategori ATS 3. Pasien pada area
kuning adalah prioritas kedua (pasien dengan ATS 3 ditangani < 30 menit)

9
 3) Label hijau (wait)
Pasien pada area hijau adalah pasien dengan kondisi stabil, tidak mengancam
nyawa, tidak memerlukan tindakan segera, gejala penyakit ringan atau pasien
dengan penyakit kronis yang tidak berisiko memberat jika asesmen dan
tatalaksana tidak segera di berikan yaitu pasien pada kategori ATS 4 dan 5 (pasien
dengan ATS 4 ditangani < 60 menit, pasien dengan ATS 5 ditangani < 120 menit)
4) Label hitam
Pasien IGD yang meninggal dalam label hitam, jenazah akan diarahkan menuju
kamar jenazah setelah dipastikan kematiannya oleh dokter jaga IGD

E. Proses Triase
Petugas melakukan triase menggunakan Australasian Triage Scale (ATS). Triase
merupakan titik kontak pertama pasien dengan IGD sehingga penilaian triase
dilakukan tidak lebih dari 1 menit oleh staf terlatih yaitu dokter IGD dan perawat IGD
yang sudah mendapatkan pelatihan triase.
Perawat triase bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area
pengobatan yang tepat dan semua pasien tersebut harus dilakukan oleh asesmen
ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit tanpa memikirkan di mana
pasien pertama kali ditempatkan setelah triase. Untuk pasien yang dikategorikan
sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, dilakukan pengkajian setiap 5- 15
menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam
rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien
di area pengobatan, misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya
berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor atau ruang resusitasi
Ketika pasien tampak mengalami sesak nafas, muntah-muntah, sinkop, atau
diaphoresis.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda objektif bahwa
pasien tersebut mengalami gangguan pada airway, breathing, circulation maka pasien
ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan
subjektif sekunder dari pihak keluarga. Bila keadaan pasien membaik, data pengkajian
kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien melalui
autoanamnesis (data primer)

F. Alur Dalam Proses Triase

Triase dilakukan oleh dokter atau perawat terlatih yang bertugas pada shift saat
pasien tiba di IGD
1. Pasien tiba di IGD diantar dengan menggunakan ambulance atau alat
transportasi lainnya diterima oleh petugas/paramedik IGD
2. Petugas harus memahami dan dapat membedakan kondisi pasien yang datang
di IGD sebagai berikut:

10
a. Gawat darurat yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badan lainnya akan
menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya
b. Gawat tidak darurat yaitu pasien akibat musibah yang datang dalam keadaan
gawat tetapi tidak memerlukan Tindakan darurat
3. Petugas melakukan triase menggunakan Australasian Triage Scale (ATS). Triase
merupakan titik kontak pertama pasien dengan IGD sehingga penilaian triase
dilakukan tidak lebih dari 1 menit oleh staf terlatih yaitu dokter IGD dan
perawat IGD yang sudah mendapatkan pelatihan triase
4. Penilaian kondisi medis triase dinilai berdasarkan komponen hidup dasar yaitu
jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation) atau
disebut juga ABC approach dan melibatkan keluhan dan tanda-tanda fisik
pasien sehingga penilaian berdasarkan kumpulan tanda dan gejala disebut
sebagai syndromic approach
5. Tingkat kegawatan pasien dibagi dalam 5 kategori ATS
6. Pasien mendapatkan prioritas pelayanan sesuai tingkat kegawatdaruratan
7. Pasien dengan ATS kategori 1 dan 2 langsung diberikan tatalaksana di ruang
resusitasi IGD dan apabila membutuhkan tindakan medis lebih lanjut, pasien
dapat dipindahkan ke ruang operasi maupun ruang perawatan intensif. Jika
ruangan atau tempat tidur tidak tersedia di RS maka RS mencarikan alternatif
tempat rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien setelah menangani
kegawatdaruratan medis pasien dan apabila RS rujukan tidak ada tempat,
maka pasien dilakukan observasi di IGD RS Pasundan serta informed consent
kepada pasien/keluarga
8. Pasien dengan ATS kategori 3,4 dan 5 dilakukan tatalaksana sesuai dengan
permasalahan klinis yang ada dan setelah selesai dilakukan tindakan di IGD
pasien diantarkan ke ruang perawatan sesuai atau bila sudah memungkinkan
untuk dipulangkan maka pasien dapat diperbolehkan untuk pulang
9. Apabila kondisi pasien mengalami perubahan signifikan sewaktu-waktu selama
berada di IGD atau jika terdapat informasi tambahan yang relevan dan
berhubungan dengan urgensi pasien, maka pasien harus dilakukan triase ulang
dan dilakukan penilaian ulang penempatan pasien
10. Dokter IGD wajib mendahulukan atau mengutamakan tindakan resusitasi
kepada pasien gawat darurat
11. Pasien yang tidak gawat darurat pada jam kerja diarahkan ke poliklinik/
Instalasi Rawat Jalan

11
G. Skema Triase di Instalasi Gawat Darurat
Skema triase disesuaikan dengan layout IGD di RS Pasundan. Penggunaan label sesuai
dengan ruang/ area IGD yaitu :
1. Label merah menuju area resusitasi
2. Label kuning menuju area tindakan
3. Label hijau menuju area observasi atau poliklinik umum
4. Label hitam menuju kamar jenazah

GAMBAR 4.1 Skema Triase IGD RS Pasundan

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam melaksanakan triase di Rumah Sakit Pasundan, maka petugas kesehatan di

Instalasi Gawat Darurat wajib melakukan pencatatan dan dokuemntasi sebagai upaya dan
tindakan yang dilakukan dalam pelayanan triase pasien yang berkesinambungan. Pada
tahap pengkajian proses triase, mencakup dokumentasi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan jam dilakukannya assessment
3. Nama petugas kesehatan yang melakukan triase
4. Penyajian masalah atau keluhan utama pasien
5. Riwayat penyakit yang relevan namun singkat
6. Temuan pemeriksaan fisik yang relevan (kesadaran, tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik relevan)
7. Kategori triase inisial
8. Diagnosis awal, tatalaksana awal yang telah diberikan

Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien
yang sifatnya gawat darurat, mendesak dan segera harus mencantumkan kesimpulan
pada saat terminasi pengobatan termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan
dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Proses dokumentasi triase menggunakan sistem sebagai berikut :
1. S : data subjektif
2. O : data objektif
3. A : analisas data yang mendasari penentuan diagnosis medis dan keperawatan
4. P : rencana medis dan keperawatan
5. I : Implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostik
6. E : Evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap pengobatan
dan perawatan yang diberikan (ENA, 2005)

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi
pengkajian dan intervensi keperawatan oleh karena itu dokumentasi oleh perawat pada
saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan serta pada saat terjadi perubahan
status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara
bersamaan akan membentuk landasan perawatan yang mencerminkan ketaatan pada
standar perawatan sebagai pedoman.

13
 Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan termasuk waktu, sesuai dengan
standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke
arah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi
pengobatan dan perkembangannya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 10 Agustus 2023
Direktur Rumah Sakit Pasundan

dr Ferry Fardian M.MKes

14