KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kelompok 3
- Ni Putu Eka Novianti (118)
- Putu Dewi Suyastini (120)
TRIAGE - Ni Kadek Yuliartini Dewi (132)
- Ni Wayan Astini (133)
- I Wayan Cahyadi (139)
- Ni Putu Diah Purnamaningih (140)
- Kadek Dewi Suandari (141)
- Ni Putu Diah Rastini Pande (143)
- I Made Adi Dwi Mahendra (153)
 PRINSIP DAN TIPE TRIAGE
PENGERTIAN

Triage adalah usaha prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas

pemilahan korban sebelum dit adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus
angani, berdasarkan didahulukan mengenai penanganan yang mengacu
tingkat kegawatdaruratan pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi
pasien berdasarkan :
trauma atau penyakit 1) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam
dengan mempertimbangkan pr hitungan menit.
ioritas penanganan dan 2) Dapat mati dalam hitungan jam.
3) Trauma ringan.
sumber daya yang ada.
4) Sudah meninggal.
Penilaian triage
Umumnya penilian korban dalam triage dapat dilakukan
dengan :
1. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
2. Menilai kebutuhan medis
3. Menilai kemungkinan bertahan hidup
4. Menilai bantuan yang memungkinkan
5. Memprioritaskan penanganan definitive
6. Tag Warna
Prinsip dalam pelaksanaan triase :
a) Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
b) Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
c) Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
d) Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
e) Tercapainya kepuasan pasien

Pengambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan:

1. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
Tipe Triage di Rumah Sakit
Tipe 3 : Comprehensive Triage
Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse a) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan
a) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage yang sesuai dan berpengalaman
b) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah b) 4 sampai 5 sistem katagori
c) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa c) Sesuai protocol
sakitnya
Tipe 2 : Cek Triage Cepat
d) Tidak ada dokumentasi
a) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi
e) Tidak menggunakan protocol
atau dokter
b) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
c) Evaluasi terbatas
d) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera
mendapat perawatan pertama
KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRIORITAS

Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan ya
ng mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. klasifikasi pasien dalam sistem triage meliputi:
1. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan penanganan
dengan cepat dan tepat
2. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat dan te
pat seperti kegawatan.
3. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / j
alan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat mening
gal / cacat
KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRIORITAS

Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :

 Gawat darurat (P1) : Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan seg
era, cth : trauma mayor dengan perdarahan hebat.

 Gawat tidak darurat (P2) : Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat,. cth
: pasien kanker tahap lanjut.

 Darurat tidak gawat (P3) : Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan dar
urat, cth : laserasi, fraktur minor / tertutup.

 Tidak gawat tidak darurat (P4) : Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan dar
urat, cth : penyakit kulit, batuk, flu.
KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRIORITAS

Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling) :

 Prioritas I (Merah) : Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesem
patan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, sirkulasi.

 Prioritas II (Kuning) : Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani

dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat,

cth : trauma thor ak / abdomen, laserasi luas.

 Prioritas III (Hijau) : Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersi
fat terakhir, cth : luka-luka ringan.

 Prioritas 0 (Hitam) : Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif, cth : hent
i jantung kritis,
KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRIORITAS

Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan :

 Kelas I : Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat menunggu lama tanpa bahaya.

 Kelas II : Non-urgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu); dapat menunggu lama tanpa bah
aya.

 Kelas III : Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media).

 Kelas IV : Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi berat, asma).

 Kelas V : Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok), tidak boleh ada keterlambatan pengobatan, situ
asi yang mengancam hidup.
 PROSES TRIAGE

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenal
kan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang
berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif
harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit.

Alur dalam proses triase :

1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.

2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kega
watannya oleh perawat.

3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan di luar ruang triase (di dep
an gedung IGD)
 PROSES TRIAGE

a) Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditol
ong segera. Misalnya : perdarahan internal, dsb.

b) Tunda-Delayed (kuning). Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : frak
tur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol.

c) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri / mencari pertolongan. M
isalnya : Laserasi minor, memar dan lecet,.

d) Expextant (hitam). Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan. M
isalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.

e) Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah, kuning, hijau, hitam.

f) Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila mem
 PROSES TRIAGE

g) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke
ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.

h) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan un
tuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.

i) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.

 DOKUMENTASI TRIAGE

Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasien, kebutuhan

pasien, kegiatan  asuhan keperawatan serta respons pasien  terhadap asuhan yang diterimanya.

Fungsi dokumentasi adalah sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi

(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk

dipertanggungjawabkan. 

Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :

• Waktu dan datangnya alat transportasi
• Keluhan utama
• Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
• Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
• Penempatan di area pengobatan yang tepat
• Permulaan intervensi
 DOKUMENTASI TRIAGE

Rencana keperawatan pada proses
triage lebih sering tercermin dalam
instruksi dokter serta dokumentasi
pengkajian dan intervensi keperawatan
daripada dalam tulisan rencana
perawatan formal (dalam bentuk tulisan
tersendiri)
Dalam implementasi perawat gawat
darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis
dan keperawatan, termasuk waktu,
sesuai dengan standar yang disetujui
Perawat harus mengevaluasi secara
kontinu perawatan pasien berdasarkan
hasil yang dapat diobservasi untuk
menentukan perkembangan pasien
ke arah hasil dan tujuan dan harus
mendokumentasikan respon
pasien terhadap intervensi pengobatan
dan perkembangannya
 DOKUMENTASI TRIAGE

Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumenta

si mencakup hal - hal sebagai berikut:

Tindakan yang dilakukan

Salinan catatan
atau pengobatan yang
pengobatan dari rumah
diimplementasikan di
sakit pengirim
fasilitas pengirim

Hasil tindakan yang

Deskripsi respon pasien dilakukan untuk mencegah
terhadap pengobatan perburukan lebih jauh
pada kondisi pasien
TANYA JAWAB

?
TERIMA KASIH