POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Nama pasien : Tn. R Respirasi : 20x/menit

No Register : 321017 Suhu : 36,50C
Tanggal mulai home care : 4 Mei 2020 Berat Badan : 60 Kg
Tekanan darah : 160/100 mmhg Tinggi badan : 170cm
Nadi : 83x/menit

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : √ Duduk :

Diagnose medis : Hipertensi
Dokter penanggungjawab : Agus Ari
Perawat Penanggung Jawab : Ns. Luhde

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

Pasien mengeluh pusing dan sakit kepala sudah dari beberapa hari yang lalu.

Riwayat penyakit

Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah hampir sekitar 2 tahun , pasien

sering mengalami pusing dan sakit kepala (nyeri) dan jika dipaksakan untuk
bangun dari tempat tidur pasien semakin nyeri kepala,dan pasien mengatakan
dirinya merasa Lelah dan sulit untuk bergerak, segala aktivitasnya dibantu oleh
keluarga pasien. Pasien terkadang hanya bisa duduk sebentar itupun karena
dibantu oleh keluarga . Pada tanggal 28 April 2020 pagi, pasien mengeluh
kepalanya terasa sangat sakit dan pusing. Oleh karena itu keluarga membawa
pasien ke Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar untuk mendapatkan penanganan.Pada
tanggal 3 Mei 2020 pasien diijinkan untuk pulang kerumah. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit menular, dan menahun sebelumnya, pasien tidak memiliki alergi
baik pada makanan maupun minuman dan obat obatan
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Pemenuhan kebutuhan dasar :

Makan/minum : Pasien mengatakan makan 3x/sehari , habis setengah
porsi
, pasien senang dengan makanan telur dan sate kambing ,
Pasien minum air 8gelas/hari

Eliminasi BAB/BAK :Pasien mengatakan sudah BAB 1x dengan konsistensi

padat dan bau khas feses. Pasien mengatakan BAK sudah
2 kali berwarna kuning pekat.

Personal Hygiene :Pasien mengtakan rutin mandi 2x sehari tetapi bila sakit
hanya dilap saja dengan air hangat dan dibantu oleh
keluarga.

Tidur/Istirahat : Pasien mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8
jam
Gerak dan Aktivitas :Pasien sulit untuk bergerak ataupun beraktivitas,
aktivitasnya dibantu oleh keluarga. \

Bernafas : Pasien bernafas dengan normal, pasien tidak merasa

sesak, dan frekuensi nafas pasien 20x/menit

Berpakaian : Pasien mengenakan pakaian bersih dan santai

Sexualitas : Pasien berjenis kelamin laki laki, pasien memiliki 1 orang

anak laki-laki yang sudah menikah
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Rekreasi : Pasien mengatakan jarang liburan karena sibuk ke sawah

sebelum sakit

Spiritual : Pasien mengatakan rutin sembahyang setiap hari

Harga diri : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan harga

diri dan selalu merasa akan dirinya

Rasa nyaman : Pasien mengatakan tidak nyaman karena sakit kepala yang
dideritanya

Rasa aman :Pasien mengatakan tidak aman karena gelisah akan sakit
kepalanya

Kebutuhan belajar :Pasien mengatakan tidak terlalu mngetahui cara menangani

hipertensi

Data lain sesuai sosial budaya pasien dan keluarga: Pasien mengatakan
biasanya bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumah, dan aktif melakukan
kegiatan di Banjar.
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Nama pasien :Ny.D No Register : 285113 Tanggal mulai home care :13 April 2020

Tekanan darah :150/80 mmHg Nadi : 80x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,5°C
Berat Badan: 70 kg Tinggi Badan : 165 cm

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk :√ bisa berdiri:

Diagnose medis :Hipertensi Dokter penanggungjawab:Dr. Made Sujana Perawat penangung jawab :Ns. Widi

Emosional/mental

o Kesadaran (+)
o Orientasi (+)
o Disorientasi(-)
o Bingung(-)
o Lupa(-)
o Cemas(-)
o ___________

Neurologi

o Pusing ((+)
o Sakit kepala +)
o Kejang/tremor(-)
o Kekuatan otot(normal)
o Respon pupil(normal)
o _____________

Pencernaan

o Nafsu makan(+)
o Jumlah air yang diminum(1500-2500L/HR)
o Status nutrisi (baik)
o Mual/muntah(-)
o Nyeri perut(-)
o Meilena(-)
o Flatus
o Distensi perut(-)
o Ostomi ____(-)____________
o Diare(-)
o Nutrisi yang digunakan saat ini
o NGT
o Kondisi NGT
o _______________________

Otot dan tulang

o Keseimbangan(+)
o Penurunan ROM(-)
o Atropi otot (-)
o Fraktur(-)
o Dislokasi(-)
__________________
Form Diagnose, Intervensi, Implementasi

Nama : Ny.D Umur : 40 tahun Perawatan hari ke : 1

Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab : Dr. Made Sujana
Diagnose Medis : Hipertensi
Diagnose keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

Rencana Waktu perawatan

Tindakan 08.00 09 10 11. 12 13.0 14.0 15.00 Evaluasi
.00 .00 00 .00 0 0
Identifikasi skala V S: pasien mengatakan nyeri pada kepalanya
nyeri (sakit kepala)
O: Pasien nampak meringis dan lemas
Skala nyeri :4
Identifikasi V S: pasien mengatakan tidak mengetahui cara
pengetahuan dan mengatasi nyerinya
keyakinan pasien O: pasien nampak meringis dan kesakitan
tentang nyeri
Menyarankan V S:Pasien mengatakan mau berolahraga/yoga
pasien untuk rajin O: Pasien nampak kooperatif
berolahraga atau
yoga agar pikiran
menjadi rileks
Berikan teknik V S: Pasien nampak rilex saat dipijat
nonfarmakologi O: Pasien nampak lebih rilex setelah dipijat
untuk akupresure
mengurangi nyeri
(Melakukan
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

teknik pijatan
akupresure pada
titik:
-ST: 36 SI:9
-LR:2 LI: 4
-6B : 20 PC:6
Menyarankan V S:Pasien mengatakan mau mengurangi
pasien untuk mengkonsumsi garam dan sate kambing
mengurangi O: Pasien nampak menyetujui saran perawat
makanan garam
dan gule kambing
Menyarankan V S: Pasien mengatakan mau mengatur pola
pasien untuk makan dengan mengkonsumsi makanan
mengatur pola 4sehat 5 sempurna
makan O: Pasien nampak kooperatif
Kontrol V S:Pasien mengatakan rasa nyeri timbul
lingkungan yang karena keadan dirumahnya gaduh dan tidak
memperberat bisa istirahat dengan tenang
rasa nyeri O: pasien tampak meringis dan gelisah
Jelaskan strategi V S: Pasien mengatakaan mau melakukan
meredakan teknik distraksi /relaksasi seperti (menonton
nyeri(relaksasi tv/mendengarkan lagu kesukaan)
dan distraksi) O: Pasien nampak kooperatif
Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny.D Umur : 40 tahun Perawatan hari ke : 1

Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab : Dr. Made Sujana
Diagnose Medis : Hipertensi
Diagnose keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Nyeri akut berhubungan dengan S:Pasien mengatakan sudah paham dengan apa yang sudah dijelaskan oleh perawat
hipertensi dibuktikan dengan O:Pasien nampak kooperatif dan lebih relaks setelah dilakukan pijatan akupresure
pasien mengeluh sakit kepala
dan pusing TD: 150/90 mmHg
S :36,5oC
RR :20x/mnt
N: 82x/mnt
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi keperawatan
I:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri
3. Menyarankan px untuk rajin berolahraga/yoga
4. Melakukan teknik pijatan akupresure
5. Menyarankan pasien untuk mengurangi makanan garam dan gule kambing
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

6. Menyarankan pasien untuk mengatur pola makan

7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri(relaksasi dan distraksi)
E :Tekanan darah pasien masih tinggi
 Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama Pasien : Ny.D Umur : 40 tahun Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab : Dr. Made Sujana
Diagnose Medis : Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

HARI/
NAMA TT TT
NO TANGGAL KEGIATAN
PETUGAS PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
13 April 2020
1. Dr. Made Sujana Monitoring Pasien
15 menit
2. 15 menit Ns.Widi Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi pengetahuan dan

15 menit Ns.Wulan
keyakinan pasien tentang nyeri
Menyarankan pasien untuk rajin
4. 15 menit Ns.Andini berolahraga atau yoga agar
pikiran menjadi rileks
Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
(Melakukan teknik pijatan
5. 15 menit Ns.Dayu akupresure pada titik:
-ST: 36 SI:9
-LR:2 LI: 4
-6B : 20 PC:6
Menyarankan pasien untuk
6. 15 menit Ns.Ditna mengurangi makanan garam dan
gule kambing
7. 15 menit Ns.Widi Menyarankan pasien untuk
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

mengatur pola makan

8. Kontrol lingkungan yang
15 menit Ns.Wulan
memperberat rasa nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan
15 menit Ns.Andini
nyeri(relaksasi dan distraksi)
 Form Diagnose, Intervensi, Implementasi

Nama Pasien : Ny.D Umur : 40 tahun Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab : Dr. Made Sujana
Diagnose Medis : Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 Evaluasi
Identifikasi skala nyeri V S: pasien mengatakan nyeri pada
kepalanya (sakit kepala)
O: Pasien nampak meringis dan lemas
Skala nyeri :2
Identifikasi pengetahuan dan V S: pasien mengatakan tidak mengetahui
keyakinan pasien tentang nyeri cara mengatasi nyerinya
O: pasien nampak tidak terlalu meringis
Berikan teknik nonfarmakologi V S: Pasien nampak rilex saat dipijat
untuk mengurangi nyeri O: Pasien nampak rilex setelah dipijat
(Melakukan teknik pijatan akupresure
akupresure pada titik:
-ST: 36 SI:9
-LR:2 LI: 4
-6B : 20 PC:6
Menyarankan pasien untuk V S: Pasien mengatakan mau mengatur
mengatur pola makan pola makan dengan mengkonsumsi
makanan 4sehat 5 sempurna
O: Pasien nampak kooperatif

Kontrol lingkungan yang V S:Pasien mengatakan rasa nyeri timbul

 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

memperberat rasa nyeri karena keadan dirumahnya gaduh dan

tidak bisa istirahat dengan tenang
O: pasien tampak sedikit meringis
Jelaskan strategi meredakan V S: Pasien mengatakaan mau melakukan
nyeri(relaksasi dan distraksi) teknik distraksi /relaksasi seperti
(menonton tv/mendengarkan lagu
kesukaan)
O: Pasien nampak kooperatif
Form Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ny.D Umur : 40 tahun
Perawat penanggung jawab
Dr penanggung jawab
Diagnose Medis
DIAGNOSE KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan
hipertensi dibuktikan dengan
pasien mengeluh sakit kepala dan
pusing
Perawatan hari ke :2
: Ns.Widi
: Dr. Made Sujana
: Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing
PERKEMBANGAN
S:Pasien mengatakan sudah paham dengan apa yang sudah dijelaskan oleh perawat
O:Pasien nampak kooperatif dan lebih relaks setelah dilakukan pijatan akupresure
TD: 130/80 mmHg
S :36,3oC
RR :20x/mnt
N: 82x/mnt
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi keperawatan
I:
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri
o Melakukan teknik pijatan akupresure
o Menyarankan pasien untuk mengatur pola makan
o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri(relaksasi dan distraksi)
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

E :Tekanan darah pasien sudah mulai normal

 Lembar Dokumentasi Kunjungan
Nama : Ny.D Umur : 40 tahun Perawatan hari ke :2
Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab : Dr. Made Sujana
Diagnose Medis : Hipertensi
Diagnose keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

HARI/
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN TT PETUGAS TT PASIEN/KLG
DURASI
14 April 2020
1 Dr. Made Sujana Monitoring Pasien
15 menit
2 15 menit Ns.Widi Identifikasi skala nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
3 15 menit Ns.Wulan
pasien tentang nyeri
Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (Melakukan teknik
pijatan akupresure pada titik:
4 15 menit Ns.Andini -ST: 36 SI:9
-LR:2 LI: 4
-6B : 20 PC:6
Menyarankan pasien untuk mengatur pola
5 15 menit Ns.Dayu
makan
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
6 15 menit Ns.Ditna
nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri(relaksasi
7 15 menit Ns.Widi
dan distraksi)

Form Diagnose, Intervensi, Implementasi

 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Nama Pasien : Ny.D Umur :40tahun Perawatan hari ke :3

Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab :Dr.Made Sujana
Diagnose Medis :Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 Evaluasi
Identifikasi skala nyeri V S: pasien mengatakan nyeri pada
kepalanya (sakit kepala)
O: Pasien nampak meringis dan lemas
Skala nyeri :0
Identifikasi pengetahuan dan V S: pasien mengatakan tidak mengetahui
keyakinan pasien tentang nyeri cara mengatasi nyerinya
O: pasien nampak tidak terlalu meringis
Berikan teknik nonfarmakologi V S: Pasien nampak rilex saat dipijat
untuk mengurangi nyeri O: Pasien nampak rilex setelah dipijat
(Melakukan teknik pijatan akupresure
akupresure pada titik:
-ST: 36 SI:9
-LR:2 LI: 4
-6B : 20 PC:6
Kontrol lingkungan yang V S:Pasien mengatakan rasa nyeri timbul
memperberat rasa nyeri karena keadan dirumahnya gaduh dan
tidak bisa istirahat dengan tenang
O: pasien tampak sedikit meringis
Form Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ny.D Umur
Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnose Medis
DIAGNOSE KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan
hipertensi dibuktikan dengan
pasien mengeluh sakit kepala dan
pusing
:40 tahun Perawatan hari ke :3
: Ns.Widi
:Dr.Made Sujana
:Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing
PERKEMBANGAN
S:Pasien mengatakan sudah paham dengan apa yang sudah dijelaskan oleh perawat
O:Pasien nampak kooperatif dan lebih relaks setelah dilakukan pijatan akupresure
TD: 120/80 mmHg
S :36,3o celcius
RR :20x/mnt
N: 82x/mnt
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi keperawatan
I:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri
3. Melakukan teknik pijatan akupresure
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
E :Tekanan darah pasien sudah normal
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Ny.D Umur : 40 tahun Perawatan hari ke :3

Perawat penanggung jawab : Ns.Widi
Dr penanggungjawab : Dr. Made Sujana
Diagnose Medis :Hipertensi
Diagnose keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi dibuktikan dengan pasien mengeluh sakit kepala dan pusing

HARI/
TT TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN
PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
15 April 2020
1 Dr. Made Sujana Monitoring Pasien
15 menit
2 15 menit Ns.Widi Identifikasi skala nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
3 15 menit Ns.Wulan
pasien tentang nyeri
Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (Melakukan teknik
pijatan akupresure pada titik:
4 15 menit Ns.Andini -ST: 36 SI:9
-LR:2 LI: 4
-6B : 20 PC:6
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Kontrol lingkungan yang memperberat

5 15 menit Ns.Dayu
rasa nyeri
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Format Praktikum Manajemen Kasus Dalam Home Care

Form Manajemen kasus :Ny. Dengan Hipertensi

Hari/tanggal : Selasa, 14April 2020
Penyusun : Ns. Widi

Nama pasien : Ny.D Kelamin : P Tempat/tgl lahir : Denpasar, 10 Februari 1980

Alamat : Jl. Mawar, Denpasar
Alamat penanggungjawab : Jl. Mawar, Denpasar
Telp : 089535123654 Telp. Penangngjawab : 081999012321
Diagnose medis: Hipertensi
Tingkat ketergantungan : Total
Waktu perawatan : 8 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang: -

Perawat Dokter Dokter Perawat Nutritionis Care Tenaga lain

Koordinator spesialis Umum pelaksana giver Fisiotherapis
kasus
- Dr. Made Ns.Wulan XZ - -
Ns.Widi Sujana Ns.Andini
Ns.Dayu
Ns.Ditna

Keterangan
1. Perawat koodinator kasus : ( Nama perawat yang menjadi koordinator kasus 1
orang)
2. Dokter spesialis : ( dokter spesialis yang menjadi konsultan pasien,
sesuai diagnose pasien bisa terdiri dari lebih dari 1 orang)
3. Dokter umum : ( dokter umum yang melakukan tindakan medic 1
orang)
4. Perawat pelaksana : perawat yang sehai-hari melakukan asuhan
keperawatan minimal 4 orang yang terdiri dari shif pagi, siang, malam dan libur.
Jumlah bisa dikurangi sesuai jenis layanan yang diminta )
5. Nutrisionis : tenaga nutrisi 1 orang
6. Care giver : jumlah sesuai kebutuhan
7. Fisiotherapis atau tenaga lain sesuai kebutuhan

Perawat Koordinator

Ns.Widi
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

FORM CATATAN KUNJUNGAN TIM HOME CARE

Nama pasien :Ny. D Kelamin :P Tempat/tgl lahir : Denpasar, 10 Februari 1980

Alamat: Jl. Mawar, Denpasar Alamat penanggungjawab : Jl. Mawar, Denpasar
Telp: 089535123654 Telp. Penangngjawab: 081999012321
Diagnose medis: Hipertensi
Tingkat ketergantungan : Total
Waktu perawatan : 8 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang:
N NAMA JABATAN BULAN
O 1 2 3 4 5 6 7
dst
1 Dr. Dokter *
Made Umum
Sujana
2 Ns. Perawat * *
Widi Penanggung
Jawab
3 Ns. Perawat Pagi Pagi Siang Siang Pagi Pagi
Wulan Pelaksana 1
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

4 Ns. Perawat Siang Siang Pagi Pagi Siang Siang

Andini pelaksana 2
5 Ns. Perawat Pagi Pagi Siang Siang Pagi Pagi
Dayu pelaksana 3
6 Ns. Perawat Siang Siang Pagi Pagi Siang Siang
Ditna pelaksana 4

7 XZ Nutritionis Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi

Keterangan
1. Form sebaiknya dibuat landscape 1 form untuk 1 bulan
2. Bagian yang berisi tanda bintang ditanda tangani oleh yang bersangkutan
3. Kode pagi, siang, malam dan L(libur) diisi tanda tangan perawat atau care giver yang bersangkutan.

Perawat Koordinator

Ns. Widi
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

CATATAN KOORDINASI HOME CARE

1. Nama pasien : Ny.D Kelamin : P Tempat/tgl lahir :Denpasar, 10 Februari 1980

2. Alamat: Jl. Mawar, Denpasar
Alamat penanggungjawab : Jl. Mawar, Denpasar
3. Telp: 089535123654 Telp. Penangngjawab: 081999012321
4. Diagnose medis: Hipertensi
5. Tingkat ketergantungan : Total
6. Waktu perawatan : 8 jam
7. Alat-alat perawatan yang terpasang:
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

WAKTU MASALAH YANG DIKOMUNIKASIKAN INISIATOR TUJUAN HASIL

Dr. Made Sujana selaku dokter umum dalam tim,mohon Ns. Widi Dr.Made Sujana Jawaban Konsul :
13 April Diberikan obat
konsul mengenai obat untuk pasien
2020 captopril
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563