LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR

OLEH :

1. Ni Wayan Sariska Dewi (P07120018150)

2. Ni Putu Ayu Intan Kumala Purbasari (P07120018152)

3. I Made Adi Dwi Mahendra (P07120018153)

4. Sang Ayu Nyoman Sudiantari (P07120018154)

5. Desak Putu Sri Shanti Winditha (P07120018155)

6. I Kadek Yoga Ari Surya (P07120018156)

Kelas 3.4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D III KEPERAWATAN

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Fraktur yang disebut juga dengan cedera merupakan istilah dari hilangnya
kontinuitas tulang, tulang rawan baik yang bersifat total maupun sebagian. Fraktur
juga dikenal dengan istilah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik, kekuatasn, sudut, tenaga, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang
akan menentukan fraktur yang terjadi. Fraktur juga melibatkan jaringan otor, saraf,
dan pembuluh darah disekitarnya karena tulang bersifat rapuh namun cukup
mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan, tetapi apabila tekanan
eksternal yang datang lebih besar dari yang diserap tulang, maka terjadilah trauma
pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusny kontinuitas tulang (Price &
Wilson, 2013)
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007).

2. ETIOLOGI
Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan
pada tulang yang biasanya diakibatkan secara langsung dan tidak langsung dan sering
berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan
bermotor.
Penyebab patah tulang paling sering di sebabkan oleh trauma terutama pada
anak – anak, apabila tulang melemah atau tekanan ringan.
Menurut Carpenito (2000) adapun penyebab fraktur antara lain:
a. Kekerasan langsung
Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan.
Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah
melintang atau miring.
b. Kekerasan tidak langsung
 Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari
tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling
lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
c. Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa
pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan
penarikan.
Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu:
a. Cidera atau benturan
b. Fraktur patologik
Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh
karena tumor, kanker dan osteoporosis.
c. Fraktur beban
Fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja menambah tingkat
aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan bersenjata atau orang-
orang yang baru mulai latihan lari.
 Kondisi patologis
Trauma langsung Trauma tdk langsung
Fraktur
Diskontinuitas tulang Pergeseran fragmen tlg
Perubahan jaringan sekitar Pelepasan histamin
Merangsang nosiseptor
Pergeseran fragmen tulang Spasme otot (reseptor nyeri)
Deformitas Nyeri Akut
Peningkatan tek kapiler
Ggn fungsi ekstermitas Pelepasan histamin
Gangguan mobilitas fisik Protein plasma hilang
Edema
Laserasi kulit
Risiko Perfusi Perifer
Penekanan pembuluh darah
Tidak Efektif
Mengenai jaringan kutis dan Gangguan integritas kulit/
sub kutis jaringan
Perdarahan
Risiko Infeksi
Kehilangan volume cairan
Risiko syok
3. POHON MASALAH
4. KLASIFIKASI
Fraktur dapat dibagi menjadi empat, yaitu:
a. Fraktur komplit, adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya
mengalami pergeseran (bergeser dari posisi normal).
b. Fraktur tidak komplit (inkomplit), adalah patah yang hanya terjadi pada sebagian
dari garis tengah tulang.
c. Fraktur tertutup (closed), adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas jaringan
tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar
atau bila jaringan kulit yang berada diatasnya / sekitar patah tulang masih utuh.
d. Fraktur terbuka (open/compound), adalah hilangnya atau terputusnya jaringan
tulang dimana fragmen-fragmen tulang pernah atau sedang berhubungan dengan
dunia luar. Fraktur terbuka dapat dibagi atas tiga derajat, yaitu :
1) Derajat I
a) Luka < 1 cm
b) Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk
c) Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau koinutif ringan
d) Kontaminasi minimal
2) Derajat II
a) Laserasi > 1 cm
b) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse
c) Fraktur kominutif sedang
d) Kontaminasi sedang
3) Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan
neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas :
a) IIIA: Fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak
b) IIIB: Fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan
lapisan periosteum, fraktur kontinuitif
c) IIIC: Trauma pada arteri yang membutuhkan perbaikan agar bagian distal
dapat diperthankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.
5. GEJALA KLINIS
Menurut Brunner dan Suddarth (2002), manifestasi klinik dari faktur yaitu:
a. Nyeri
Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya
spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.
b. Bengkak/edama
Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah
fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya, atau sebagai akibat trauma dan
perdarahan yang mengikuti fraktur.
c. Memar/ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan
sekitarnya, atau akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
d. Pemendekan tulang
Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering
saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).
e. Penurunan sensasi
Terjadi karena kerusakan saraf, dan terkenanya saraf karena edema.
f. Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot.
paralysis dapat terjadi karena kerusakan saraf.
g. Mobilitas abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya
tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.
h. Krepitasi
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.
i. Deformitas / Perubahan bentuk
Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan
pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan
menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur.
Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi
permukaan patahan saling terdesak satu sama lain).
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Radiologi
X-ray dilakukan untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang cedera.
CT scan dilakukan untuk mendeteksi struktur fraktur yang kompleks,
memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
Venogram / Arteriogram dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan
vaskuler dan menggambarkan arus vascularisasi.
b. Laboratorium
Lekosit turun/meningkat, eritrosit dan albumin turun, Hb dan hematokrit
cenderung rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila
kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan, Ca meningkat di
dalam darah, trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal sehingga
sering meningkat. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan
darah, transfusi multiple, atau cederah hati.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian
fungsi dan kekuatan (Brunner dan Sudart 2002)
a. Rekognisi (Pengenalan)
Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa
dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri
sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas
integritas rangka.
b. Reduksi fraktur (setting tulang)
Mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi
tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya dengan
manipulasi dan traksi manual. Reduksi terbuka dilakukan dengan pendekatan
bedah, fragmen tulang direduksi alat fiksasi interna (ORIF) dalam bentuk pin,
kawat, sekrup, plat, paku, atau batangan logam untuk mempertahankan fragmen
tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.
c. Retensi (Imobilisasi fraktur)
Setelah fraktur direduksi fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan
dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi
dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna (OREF) meliputi : pembalutan, gips,
 bidai, traksi kontinu pin, dan tehnik gips atau fiksator ekterna. Implan logam dapat
digunakan untuk fiksasi interna (ORIF) yang berperan sebagai bidai interna untuk
mengimobilisasi fraktur yang dilakukan dengan pembedahan.
d. Rehabilitasi (Mempertahankan dan mengembalikan fungsi)
Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak.Latihan
isometric dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan
meningkatkan aliran darah.Partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari
diusahakan untuk memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.

Menurut Long (1996), ada beberapa terapi yang digunakan untuk pada pasien
fraktur antara lain:
a. Debridemen luka untuk membuang kotoran, benda asing, jaringan yang rusak dan
tulang yang nekrose
b. Memberikan toksoid tetanus
c. Membiakkan jaringan
d. Pengobatan dengan antibiotic
e. Memantau gejala osteomyelitis, tetanus, gangrene gas
f. Menutup luka bila tidak ada gejala infeksi
g. Reduksi fraktur
h. Imobilisasi fraktur
i. Kompres dingin boleh dilaksanakan untuk mencegah perdarahan, edema, dan
nyeri
j. Obat penawar nyeri.

8. KOMPLIKASI
a. KOMPLIKASI AWAL
1) Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2) Kompartement Syndrom
 Sindrom kompartemen berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanen jika
tidak ditangani segera. Sindrom kompartemen merupakan masalah yang
terjadi saat perfusi jaringan dalam otor kurang dari yang dibutuhkan untuk
kehidupan jaringan. Biasanya pasien akan merasa nyeri pada saat bergerak.
Ada 5 tanda syndrome kompartemen, yaitu : pain (nyeri), pallor (pucat),
pulsesness (tidak ada nadi), parestesia (rasa kesemutan), dan paralysi
(kelemahan sekitar lokasi terjadinya syndrome kompartemen)
3) Fat Embolism Syndrom
Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan kondisi fatal. Hal
ini terjadi ketika gelembung – gelembung lemak terlepas dari sumsum tulang
dan mengelilingi jaringan yang rusak. Gelombang lemak ini akan melewati
sirkulasi dan dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh – pembuluh darah
pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari sindrom emboli
lemak mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah,
marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit ptechie.
4) Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma
orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini
biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan
bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.
5) Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau
terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya
Volkman’s Ischemia. Nekrosis avaskular dapat terjadi saat suplai darah ke
tulang kurang baik. Hal ini paling sering mengenai fraktur intrascapular femur
(yaitu kepala dan leher), saat kepala femur berputar atau keluar dari sendi dan
menghalangi suplai darah. Karena nekrosis avaskular mencakup proses yang
terjadi dalam periode waktu yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan
gejalanya sampai dia keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada
pasien merupakan hal yang penting. Perawat harus menyuruh pasien supaya
melaporkan nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap pada saat
menahan beban
6) Shock
 Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini
biasanya terjadi pada fraktur.

7) Osteomyelitis
Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan korteks
tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau
hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen dapat masuk
melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama operasi, luka tembak,
fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka amputasi
karena trauma dan fraktur – fraktur dengan sindrom kompartemen atau luka
vaskular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar
b. Komplikasi Dalam Waktu Lama
1) Delayed Union (Penyatuan tertunda)
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan
waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena
penurunan supai darah ke tulang.
2) Non Union (tak menyatu)
Penyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa. Kadang –
kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor – faktor yang dapat
menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan
lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur yang
bersifat patologis..
3) Malunion
Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk menimbulkan
deformitas, angulasi atau pergeseran.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Identitas Klien
Kaji nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, no register, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Kaji keluhan pasien yang menyebabkan ia datang ke pelayanan kesehatan.
Biasanya klien dengan fraktur akan mengalami nyeri saat beraktivitas / mobilisasi
pada daerah fraktur tersebut.
c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang.
Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan penyakit
sampai timbulnya keluhan, faktor apa saja yang memperberat dan
meringankan keluhan. Pada klien fraktur / patah tulang dapat disebabkan oleh
trauma / kecelakaan, degeneratif dan pathologis yang didahului dengan
perdarahan, kerusakan jaringan sekitar yang mengakibatkan nyeri, bengkak,
kebiruan, pucat / perubahan warna kulit dan kesemutan.
2) Riwayat Penyakit Dahulu.
Tanyakan masalah kesehatan yang lalu yang relavan baik yang berkaitan
langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya. Kaji
apakah pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah tulang atau tidak
sebelumnya dan ada / tidaknya klien mengalami pembedahan perbaikan dan
pernah menderita osteoporosis sebelumnya.
3) Riwayat Penyakit Keluarga.
Kaji apakah pada keluarga klien ada / tidak yang menderita osteoporosis,
arthritis dan tuberkolosis atau penyakit lain yang sifatnya menurun dan
menular.
d. Pola Fungsi Kesehatan.
1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Pada kasus fraktur akan timbul ketakutan akan terjadinya kecacatan pada
dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu
penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup
klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme
kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya
dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Kaji frekuensi/porsi makan, jenis makanan, tinggi badan, berat badan, serta
nafsu makan. Pada umumnya tidak akan mengalami gangguan penurunan
nafsu makan, meskipun menu berubah.
3) Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi
walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces
pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi,
kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada
kesulitan atau tidak
4) Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini
dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan
kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
5) Pola Aktivitas dan Latihan
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan
klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang
lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama
pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk
terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain
6) Pola Hubungan Peran
Pola hubungan dan peran akan mengalami gangguan karena keterbatasan
dalam beraktivitas.
7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Kaji adanya ketakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan
terhadap dirinya yang salah (gangguan body image).
 8) Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur,
sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. Begitu juga pada
kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri
akibat fraktur

9) Pola Stres Adaptasi

Masalah fraktur femur dapat menjadi stres tersendiri bagi klien. Dalam hal ini
pola penanggulangan stress sangat tergantung pada sistem mekanisme klien
itu sendiri misalnya pergi kerumah sakit untuk dilakukan perawatan /
pemasangan traksi. Kaji cara pasien untuk menangani stress yang dihadapi.
10) Pola reproduksi dan seksual
Bila klien sudah berkeluarga dan mempunyai anak maka akan mengalami
gangguan pola seksual dan reproduksi, jika klien belum berkeluarga klein
tidak akan mengalami gangguan. Selain itu juga, perlu dikaji status
perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan
baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri
dan keterbatasan gerak klien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum: kesadaran, tanda – tanda vital, sikap, keluhan nyeri
2) Kepala: bentuk, keadaan rambut dan kepala, adanya kelainan atau lesi
3) Mata: bentuk bola mata, pergerakan, keadaan pupil, konjungtiva,dll
4) Hidung: adanya secret, pergerakan cuping hidung, adanya suara napas
tambahan, dll
5) Telinga: kebersihan, keadaan alat pendengaran
6) Mulut: kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan gigi,
keadaan lidah
7) Leher: pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakan leher
8) Thoraks: bentuk dada, irama pernapasan, tarikan otot bantu pernapasan,
adanya suara napas tambahan
9) Jantung: bunyi, pembesaran
 10) Abdomen: bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, nyeri pada perabaan,
distensi
11) Ekstremitas: kelainan bentuk, pergerakan, reflex lutut, adanya edema
12) Alat kelamin : Kebersihan, kelainan
13) Anus : kebersihan, kelainan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut
b. Risiko perfusi perifer tidak efektif
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Gangguan integritas kulit/jaringan
e. Risiko infeksi
f. Risiko syok
(PPNI, 2017)
 3. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No
(SDKI)
1 Nyeri Akut
Penyebab :
 Agen pencedera fisiologis
( mis : inflamasi, iskemia,
neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi
(mis : terbakar, bahan kimia
iritan)
 Agen pencedera fisik (mis :
abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis :
waspada, posisi menghindari
nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
Tujuan dan Kriteria Hasil
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ……. X …… diharapkan nyeri Observasi
akut berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri
menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan)
menurun
 Perasaan takut mengalami
cidera berulang menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berpikir membaik
 Fokus membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Perilaku membaik
 Nafsu makan membaik
Intervensi
(SIKI)
Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap repson
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungn yang memperberat rasa
nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
 Pola tidur membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Memberikan analgetik jika perlu
Pemberian Analgetik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri ( mis: pencetus,
Pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis:
narkotika, non narkotik atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
 Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk
mencapai analgesial optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus continue,
atau bolus oploid untuk mempertahankan kadar
dalam serum

2 Risiko Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Faktor risiko
 Hiperglikemia
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Merokok
 Prosedur endovaskuler
 Trauma
 Kurang terpapar informasi
tentang faktor pemberat
(mis, merokok, gaya hidup
kurang gerak, obesitas,
imobilitas)
Kondisi Klinis terkait
 Arterosklerosis
 Raynaud’s disease
 Trombosis arteri
 Atritis rheumatoid
 Leriche’s syndrome
Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan syok
selama … x … jam, diharapkan Observasi
masalah risiko perfusi perifer kembali
efektif dengan kriteria hasil:
Perfusi Perifer
 Denyut nadi perifer meningkat
 Penyembuhan luka meningkat
 Sesasi meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Edema perifer menurun
 Nyeri ekstremitas menurun
 Parastesia menurun
 Kelemahan otot menurun
 Kram otot menurun
 Bruit femoralis menurun
 Nekrosis menurun
 Pengisian kapiler cukup
membaik
 Akral cukup membaik
 Turgor kulit cukup membaik
 Tekanan darah sistolik cukup
membaik
 Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
mengoptimalakan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan analgetik,
sesuai indikasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi,
AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan hakuaran,
turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riiwayat alergi
Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
 Aneurisma  Tekanan darah diastolic cukup  Jelaskan penyebba/faktor risiko syok
 Buerger’s disease membaik  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Varises  Tekanan arteri rata-rata cukup  Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
 Diabetes melitus membaik tanda dan gejala awal syok
 Hipotensi  Indeks ankle-brachial cukup  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Kanker membaik  Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
 Kolaborasi antiinflamasi, jika perlu

Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ABI)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(mis, diabetes, perokok, orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstremitas

Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku

3 Gangguan Mobilitas Fisik
Penyebab
 Kerusakan integritas struktur
tulang
 Perubahan metabolism
 Ketidakbugaran fisik
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama … x … jam, diharapkan
masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:
Mobilitas Fisik
 Pergerakan ekstremitas
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol,
jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
 Aanjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis, melembabkan kulit yang kering pada
kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vascular
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis, rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
Dukungan Ambulasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
  Penurunan kendali otor
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan
perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Indeks masa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi
tentang aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan
pergerakan
 Gangguan sensori persepsi
Gejala dan Tanda Mayor
 Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak ROM
menurun
Gejala dan Tanda Minor
meningkat sebelum memulai ambulasi
 Kekuatan otot meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan
 Rentang gerak (ROM) ambulasi
meningkat Terapeutik
 Nyeri menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
 Kecemasan menurun (mis, tongkat, kruk)
 Gerakan tidak terkoordinasi  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
menurun  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Gerakan terbatas menurun dalam meningkatkan ambulasi
 Kelemahan fisik menurun Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fiisk melakukan
pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanna darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis, pagar tempat tidur)
  Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan
pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Fisik lemah
4 Gangguan Integritas Kulit /
Jaringan
Penyebab
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi
(kelebihan/kekurangan)
 Kekurangan / kelebihan
volume cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang
ekstrem
 Faktor mekanis (mis.
Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi,
energi listrik bertegangan
tinggi)
 Efek samping terapi radiasi
 Kelembaban
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama … x … jam, diharapkan
masalah gangguan integritas
kulit/jaringan teratasi dengan kriteria
hasil:
Integritas Kulit dan Jaringan
 Elastisitas meningkat
 Hidrasi meningkat
 Perfusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan
menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun
 Pigmentasi abnormal menurun
 Jaringan parut menurun
 Nekrosis menurun
 Abrasi kornea menurun
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Perawatan Integritas Kulit
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis, perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu
kulit  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami den
hipoalergik pada kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis, lotion,
  Proses penuaan
 Neuropati perifer
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindung
i integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala dan tanda Minor
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
 Suhu kulit membaik
 Sensasi emmbaik
 Tekstur membaik
 Pertumbuhan rambut membaik
Perawatan Luka
Observasi
Terapeutik
serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
 Monitor karakteristik luka (mis, drainase,
warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yag sesuai ke kulit / lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondiis pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35

5 Risiko Infeksi
Faktor risiko
 Penyakit kronis
 Efek prosedur invasive
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan
organisme pathogen
lingkungan
 Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer
 Gangguan peristaltic
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
kkal/kgBB/hari dengan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis,
vitamin A, vitamin C, zinc, asam amino), sesuai
indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis.
Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi
selama ……. X …… diharapkan Observasi
risiko infeksi berkurang dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
hasil : sistemik
Tingkat Infeksi Terapeutik
 Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
 Vesikel menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
 Cairan berbau busuk menurun tinggi
 Sputum berwarna hijau Edukasi
menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Drainase purulent menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Penurunan kerja siliaris
 Merokok
 Statis cairan tubuh
 Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder
 Penurunan hemoglobin
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
6 Risiko Syok
Faktor Risiko
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Hipotensi
 Kekurangan volume cairan
 Sepsis
 Sindrom respon inflamasi
sistemik (systemic
inflammatory response
syndrome (SIRS))
Kondisi Klinis Terkait
 Perdarahan
 Trauma multiple
 Pneumothoraks
 Infark miokard
 Kardiomiopati
 Piuna menurun
 Periode malaise menurun
 Periode mengigil menurun
 Lelargi menurun
 Gangguan kognitif menurun
 Kadar sel darah putih membaik
 Kultur darah membaik
 Kultur urine membaik
 Kultur sputum membaik
 Kultur area luka membaik
 Kultur feses membaik
Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan Syok
selama … x … jam, diharapkan Observasi
masalah risiko syok tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
Tingkat Syok
 Kekuatan nadi meningkat
 Output urine meningkat
 Tingkat kesadaran meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Akral dingin menurun
 Pucat menurun
 Haus menurun
 Konfusi menurun
 Letargi menurun
 Asidosis metbolik menurun
 Mean arterial pressure
membaik
 Tekanan darah sistolik membaik
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
Terapeutik
 Berikan oksigen untuk memperthankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
 Pasang jalur IV jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 Cedera medulla spinalis  Tekanan darah diastolic urine, jika perlu
 Anafilaksis membaik  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
 Sepsis  Tekanna nadi membaik
 Koagulasi intravaskuler  Pengisian kapiler membaik Edukasi
diseminata  Frekuensi nadi emmbaik  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Sindrom respon inflamasi  Frekuensi nafas membaik  Jelaskan tanda gan gejala awal syok
sistemik (systemic  Anjurkan melapor jika menemukan / merasakan
inflammatory response tanda dan gejala awal syok
syndrome (SIRS))  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis,
 frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis,
dyspnea, edema perifer, edema anasarca, JVP
meningkat, CVP meningkat, reflex
hepatojugular positif, berat bdaan menurun
dalam waktu singkat)
 Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
pada sisi insersi
 Monitor tanda-tanda komplikasi akibar
pemasangan selang (mis, pneumothoraks, selang
tertekuk, embolisme udara)

Terapeutik
 Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
 Lakukan tes Allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
 Pastikan set selang terangkai dan terpasang
dengan tepat
 Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
pemeriksaan x-ray, jika perlu
 Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis
flebostatik) setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi
dan mentitiknolkan perangkat
 Pastika balon deflasi dan kembali ke posisi
normal setelah pengukuran tekanna baji arteri
 paru (PAWP)
 Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72 jam,
sesuai protocol
 Ganti balutan pada area insersi dengan teknik
steril
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama
kateter terpasang
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC

Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification
(NIC). Singapore: Elsevier Global Rights.

Carpenito. 2000. Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis Edisi 6. Jakarta: EGC.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore:
Elsevier Global Rights.

Price, Sylvia A.; Wilson, Lorraine M.. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses Penyakit Edisi 6.
Volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, Suzanne C. Brenda G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah 2, Edisi 8. Jakarta : EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: DPP Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta: DPP Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Jakarta: DPP Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 0 0 0 4 5 X

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019

Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir : 01-09-1993 L/
P No RM :

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
Ya Tidak
 Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga Ya Tidak
 Informasi tentang petugas yang merawat
 Informasi tentang catatan
Ya Tidak
perkembangan kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan Ya Tidak
 Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 07 September 2020

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

TTD

TTD
(Tn. M ) (Perawat Desak)
 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. K PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 01-09-1993 / 24 tahun KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 00045X
Jenis Kelamin : laki-laki

Tgl :07/09/2020 Ruangan :

Jam :10.00 Wita Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA : United States
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, ( )SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 02 September 2020
Keluhan utama saat MRS : pasien mengeluh nyeri dan bengkak di bagian tibia
Diagnosa medis saat ini : close fraktur tibia
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : fraktur
Riwayat penyakit terdahulu :
 Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : hr, alasan :
 Riwayat dioperasi : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
 Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
 Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
 Riwayat penyakit keluarga : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( )Infus intra vena, di pasang di : tangan kanan,tanggal : 30 /08/2020, ( )Central line (CVP), di pasang di :
tanggal :
/ /
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme ( )Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36,7◦C, Pernafasan : 21x/menit, Nadi : 80x/menit,
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Nyeri : ( )Tidak ( )Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 4
Kepatuhan Toleransi baik 1
Lokasi nyeri : kaki kiri
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
besar toleransi dgn ( )Terus-menerus
ventilasi Lama Nyeri : 15 – 30 detik
Fighting dgn ventilator 3
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
ventilator
( )Lain-lain :
Total Skor
Faktor pemicu/yang memperberat : mobilitas
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : metode
relaksasi nafas dalam

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : ( )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut hitam
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : ( )Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : ( )Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: ( ) normal ( ) kacamata
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: ( ) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : ( ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: ( ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: ( ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : ( )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : ( )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : ( )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak
( )Ya
Sekret : ( )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : ( )Tidak ( )Ya Bising Usus : ( )Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
 Ascites: ( )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat (
)Lemah
Capillary Refill Time : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : ( )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( )Lembab, ( )Kering, (
)Stomatitis
Hematome : ( )Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Luka post Op Fraktur
Masalah integritas kuliat : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( )Tidak, ( )Ya : memakai O2 lt/menit dengan : ( )Nasal canule,
( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( )Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3 kali /hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan
( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : ( )Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: daging sapi
Makanan yang disukai: daging babi
Makanan yang tidak disukai: udang
Eliminasi : Bak : ( )Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis Warna
urine : ( )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi :5 – 7 kali /hari Bab : ( )Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1 kali /hari

Istirahat Tidur : Lama tidur 6 – 8 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( )Ya

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya
Kebiasaan pengantar tidur:
Kebiasaan saat tidur
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan kursi roda,
Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: tidur atau menonton film
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : ( )Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : ( )Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : ( )Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : ( )Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah ( )Tidak pernah
Gangguan Tidur : ( )Tidak ada ( )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : ( )Tidak pernah ( )Pernah
Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: : ingin cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan: : bisa kembali beraktivitas dengan normal
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : tidak bisa beraktivitas seperti biasa
Suasana hati: : baik
Bicara
c. Jelas Bahasa utama: : Inggris
d. Relevan Bahasa daerah: :
e. Mampu mengekspresikan
f. Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: ( )Tidak ( )Ya,, jika ya:
g. fertilitas  menstruasi
h. libido  kehamilan
i. ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
j. pemecahan masala  cari pertolongan  tidur
k. makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : ( )Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: ayah
Kesulitan dalam keluarga:
14) Hubungan dengan orang tua
15) Hubungan dengan sanak keluarga
16) Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani ( )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:
Jadwal kerja:
Keuangan: ( ) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: ( )Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( )Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak ( )Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan:

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 2
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 1
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) Lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 1
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 2
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 1
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 2
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 0
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 0
Lain
KETERANGAN : TOTAL 13
 Mandiri (20)
 Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : 5 ( )Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 70 kg - Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 70 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 173cm o Tidak
 Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan? o Ya
o Tidak 1
o Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda? Total Skor
 1-5 kg 1 Nilai MST : 0
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

4.
5.
6.
 Perawat Pengkaji

( )
f
s
p
e
r
a
w
a
t
a
k
n
d
s
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir/Umur: 01/09/1993/ 24 Tahun PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 0045X INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Laki laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap

 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 07/09/2020
1 Sensori Persepsi 4
2 Kelembaban Kulit 2
3 Aktivitas 3
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 18
Paraf/Nama Terang Desak

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
Kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
01-09-1993 / 24 Th (SKALA MORSE)
No RM :
00045X
Jenis Kelamin : Laki laki
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl 02/09/2020
Jam 10.00
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 V
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifocal 0 V
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 V
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 V
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 V
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 V
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 V
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 V
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7 V
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf Desak
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.K
Tanggal Lahir/Umur: 01-09-1993/ 24 tahun RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RM : 00045X
Jenis Kelamin : Laki laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
02/09 / Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Dukungan Ambulasi
2020 berhubungan dengan … x … jam, diharapkan masalah gangguan Observasi
kerusakan integritas struktur mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
10.00 tulang  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
wita Mobilitas Fisik lainnya
 Pergerakan ekstremitas meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Kekuatan otot meningkat ambulasi
 Rentang gerak (ROM) meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 Nyeri menurun darah sebelum memulai ambulasi
 Kecemasan menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
 Gerakan tidak terkoordinasi menurun ambulasi
 Gerakan terbatas menurun
 Kelemahan fisik menurun Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat

bantu (mis, tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.K
Tanggal Lahir/Umur : 01-09-1993/ 24 thn IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 00045X
Jenis Kelamin : Laki laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

02 – 09 10.00 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan merasa nyeri
- 2020 WITA O : Pasien nampak meringis
10.01 Mengdentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi S : Pasien mengataka tidak bisa
menggeraakkkan kaki kirinya
10.03 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum S:-
memulai ambulasi O : Td : 120/80 mmHg
N : 80X/menit
RR :20x/menit
S :36,5ºC
10.05 Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu S :-
O : Pasien nampak kooperatif
11.00 Mengajarkan ambulasi sederhana yang bisa dilakukan px S : Pasien mengatakan mengerti dengan
misalkan berjalan sesuai toleransi penjelasan perawat
O : Pasirn nampak kooperatif
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn.K
Tanggal Lahir : 01-09-1993 L
/No RM :
0 0 0 4 5 X

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
07-09-2020 11.00 Perawat S : Pasien mengatakan tidak bisa Wulan
menggerakkan kakaki kirinya

O: Pasien nampak meringis

A: Masalah belum teratasi

P :lanjutkan intervensi
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
01-09-1993 KOMPREHENSIF
No RM :
00045X
Jenis Kelamin :Laki laki
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan) lain
07/09/ 10.00 Cairan infus sisa 100 ml ѵ 200 cc 100cc - - - -
20
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
01-09-1993/ 24 th KOMPREHENSIF
No RM :
00045X
Jenis Kelamin : Laki laki
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl 2009/2020
Jam 09.00
Nadi Temp 120/8 36ºC
0
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki laki
Tgl.Lahir : 01- 09- 1993
Umur : 02 Bulan, 24 Tahun
NO. RM : 00045X
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

ѵ Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 Infus RL 500 ml IV Apotek 02/09/20 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.K
Tanggal Lahir/Umur : 01-09- 1993
No RM : 00045X
Jenis Kelamin : Laki – laki CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :70 kg/ 173 cm
Alergi :-
Diagnosis :
 Tanggal mulai pemberian: 02/09/20
Tgl:173 Tgl:
Nama obat: NaCL
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: IV Frekwensi: 1x1
10.00

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:

S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
 Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : Tn. K
( DISCHARGE Tgl. Lahir : 01-09-1993 L/P
PLANNING) No. RM :

0 0 0 4 5 X
Alamat : Denpasar

 PENGKAJIAN PERENCANAAN
PULANG (diisi 1x24 jam setelah
pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr . Seok Jin

Diagnose Medis : Close Fraktur Tibia Dextra
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ; Keluarga
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit ѵRumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi ѵTanggungan
perusahaa n Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : ѵYa Tidak, jika ya sebutkan, kursi roda
Pelayanan kesehatan lanjutan : ѵPuskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : ѵYa Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan ѵBerjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-lain………………………………………………..
  RINGKASAN PEMULANGAN
PASIEN (diisi saat akan
memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U Komposmentis TD 120/80mm/Hg, N :80 x/mnt,

RR: 20x/mnt, S:36,5 0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya ѵTidak, jumlah........................cc/hari
BAK : ѵNormal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : ѵNormal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak ѵYa, jika ya dilokasi tibia dektra.skala 4
Luka/ luka operasi ѵTida Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi ……………………..
k

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada Baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

 DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab................................................................lbr
Foto Rontgen 1 lbr
Thorax/IVP/BNO....................................................lbr
CT-Scan..................................................................lbr
MRI........................................................................lbr
Lain-lain.................................................................lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak
  RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :
Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

09/09/2020 10.00 wita Dr. Seok Jin

 CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima Denpasar, 08 September 2020

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan

TTD TTD

Tn. M Perawat
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui,
Pembimbing Praktek / CI Mahasiswa

..............................................
NIP : NIM :

Mengetahui,
Pembimbing Akademik / CT

NIP :