ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
DIAGNOSA CLOSE FRAKTUR RADIUS ULNA DI RUANG
BEDAH RS. YUKUM MEDICAL CENTRE TAHUN 2022

OLEH :
AKBARFEBRIYANTO
NIM. 2021207209166

PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS

MUHAMMDIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2021
 TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian

Frakturadalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih

besar dari pada yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan

oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan

bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan di

sekitarnya juga akan terpengaruh mengakibatkan edema jaringan lunak,

perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan

saraf dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami

cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen

tulang (Burner at all, 2002). Fraktur femur adalah terputusnya

kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung

(kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian) dan biasanya lebih banyak

dialami oleh laki-laki dewasa. Fraktur femur adalah rusaknya

kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma

langsung maupun tidak langsung. (Mansjoer, 2007)

Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika

tulang tidak mampu lagi menahan tekanan yang diberikan kepadanya

(Wong, 2004)
 Berdasarkan pengertian para ahli diatas, penulis menyimpulkan

bahwa fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas tulang pangkal

paha yang disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung.

Etiologi

a. Kekerasan langsung:kekerasan langsung menyebabkan patah

tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering

bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.

b. Kekerasan tidak langsung:kekerasan tidak langsung menyebabkan

patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan.

Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur

hantaran vektor kekerasan.

c. Kekerasan akibat tarikan otot:patah tulang akibat tarikan otot

sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran,

penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan

penarikan. (Oswari E,2000)

Klasifikasi fraktur

1. Jenis-jenis fraktur :

a. Complete fracture (fraktur komplit), patah pada seluruh garis

tengah tulang, luas dan melintang. Biasanya disertai dengan

perpindahan posisi tulang.

b. Closed fracture (simple fraktur), tidak menyebabkan robeknya

kulit, integritas kulit masih utuh.

c. Open fracture (compound fraktur/ komplikata/ kompleksi),

merupakan fraktur dengan luka pada kulit (integritas kulit rusak

dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau

membrane mukosa sampai kepatahan tulang.

Fraktur terbuka digradasi menjadi :

Grade I : luka bersih, kurang dari 1 cm panjangnya

Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak

yang ekstensif

Grade III : luka sangat terkontaminasi, dan mengalami

kerusakan jaringan lunak ekstensif.

d. Greenstick, fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang

lainnya membengkok.

e. Transversal, fraktur sepanjang garis tengah tulang.

f. Oblik, fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.

g. Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang.

h. Komunitif, fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa

fragmen.

i. Depresi, fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam

(sering terjadi pada tulang tengkorak dan wajah).

j. Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi

pada tulang belakang).

k. Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit

(kista tulang, paget,metastasis tulang, tumor).

l. Epifisial, fraktur melalui epifisis.

 m. Impaksi, fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen

tulang lainnya. (Brunner & Suddarth,2005)

Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan

gaya pegas untuk menahan tekanan (Graham, 2007). Tapi apabila

tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap

tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan

rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito & Lynda Juall,

2005). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta

saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus

tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan

terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang

segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang

mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang

ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan

infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari

proses penyembuhan tulang nantinya (Black, 2007).

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur :

a.Faktor Ekstrinsik

Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang

tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat

menyebabkan fraktur.
 b. Faktor Intrinsik

Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya

tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari

tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan

tulang. (Ignatavicius &Donna D, 2006)

Manifestasi klinis

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen

tulang diimobilisasi.

b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan

cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa)

bukannya tetap rigid seperti normalnya.

c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya

karena konstraksi otot yang melekat diatas ada dibawah tempat

fraktur.

d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik

tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara

fragmen satu dengan lainnya.

e. Pembekakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai

akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

( Brunner & Suddarth, 2005 )

Komplikasi

1. Umum :

a. Shock
 b. Kerusakan organ

c. Kerusakan saraf

d. Emboli lemak

2. Dini :

a. Cedera arteri

b. Cedera kulit dan jaringan.

c. Cedera partement syndrom.

3. Lanjut :

a. Stiffnes (kaku sendi)

b. Degenerasi sendi

c. Penyembuhan tulang terganggu

d. Mal union

e. Non union

f. Delayed union

g. Cross union

( Price, A dan L. Wilson,2006 )

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan pada fraktur adalah:

1) X-ray:

Menentukan lokasi/luasnya fraktur.

2) Scan tulang:

Memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan

jaringan lunak.
 3) Arteriogram

Dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.

4) Hitung Darah Lengkap

Hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada perdarahan;

peningkatanlekosit sebagai respon terhadap peradangan.

5) Kretinin

Trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal.

6) Profil koagulasi

Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi atau

cedera hati. (Doengoes,2007)

Penatalaksanaan

1.Reduksi untuk memperbaiki kesegarisan tulang (menarik).

2.Immobilisasi untuk mempertahankan posisi reduksi, memfasilitasi

union :

a.Eksternal→gips, traksi.

b. Internal→naildan plate.

3. Rehabilitasi, mengembalikan ke fungsi semula. (Mansjoer, 2003)

Asuhan keperawatan fraktur

Pengkajian

Pengkajian pada klien fraktur menurut Doengoes, (2007) diperoleh data

sebagai berikut :

1. Aktivitas (istirahat)
 Tanda : Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian yang terkena

(mungkin segera fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder dari

pembengkakan jaringan nyeri).

2. Sirkulasi

Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap

nyeri) atau hipotensi (kehilangan darah), takikardia (respon stress,

hipovolemia), penurunan / tidak ada nadi pada bagian distal yang

cedera : pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena

pembengkakan jaringan atau massa hepatoma pada sisi cedera.

3. Neurosensori

Gejala :Hilang sensasi, spasme otot, kebas / kesemutan (panastesis)

Tanda :Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,

krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi, agitasi

(mungkin berhubungan dengan nyeri atau trauma).

4. Nyeri / kenyamanan

Gejala:Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi

pada area jaringan / kerusakan tulang : dapat berkurang pada

imobilisasi, tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme / kram

otot (setelah imobilisasi).

5. Keamanan

Tanda :Laserasi kulit, avulse jaringan, perubahan warna,

pendarahan, pembengkakan local (dapat meningkat secara

bertahap atau tiba-tiba).

6. Pemeriksaan Diagnostik
 a. Pemeriksaan rontgen :Menentukan lokasi/luasnya

fraktur/trauma.

b. Skan tulang, tomogram, skan CT/MRI : memperlihatkan

fraktur, juga dapat di gunakan untuk mengidentifikasi

jaringan lunak.

c. Arteriogram : Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.

d. Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat

(hemokonsentrasi). Peningkatan jumlah SOP adalah respon

stress setelah trauma.

e. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin

untuk kirens ginjal.

f. Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan

darah, transfuse multiple atau cedera hati. (Doengoes, 2007)

Diagnosa

Ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

a. Risiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan

integritas tulang (fraktur).

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot gerakan fragmen

tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat

traksi/imobilisasi, stress, ansietas.

c. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer

berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah : cedera

 vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus,

hipovolemia.

d. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan

dengan pertukaran aliran : darah/emboli lemak, perubahan

membran alveolar/kapiler intestisial, edema paru, kongesti.

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

rangka neuromuskuler : nyeri/ketidaknyamanan : terapi restriktif

(imobilisasi tungkai).

f. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan cedera tusuk : fraktur terbuka : bedah perbaikan;

pemasangan traksi,pen, kawat, skrup, perubahan sensasi,

sirkulasi : akumulasi ekskresi/secret.

g. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan primer ; kerusakan kulit, trauma

jaringan, terpajan pada lingkungan, prosedur infasif, traksi

tulang.

h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang

terpajan/mengingat, salah interprestasi informasi/tidak mengenal

sumber informasi. (Price &Wilson,2008)

Perencanaan

1. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan

integritas tulang (fraktur).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperaatan diharapkan

trauma tidak terjadi

 Kriteria evaluasi :

1) Mempertahankan stabilitas dan posisi fraktur.

2) Menunjukan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas

pada sisi fraktur.

3) Menunjukan pembentukan kallus/mulai penyatuan fraktur

yang tepat.

Intervensi :

1) Pertahankan tirah baring atau ekstremitas sesuai indikasi,

berikan sokongan sendi di atas dan di bawah fraktur bila

bergerak.

2) Letakkan papan di bawah tempat tidur, pertahankan posisi

netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, gulungan

trochanter, papan kaki.

a. Kaji integritas alat fiksasi eksternal.

b. Kaji tulang foto atau evaluasi.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot gerakan ragmen

tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat

traksi/imobilisasi, stress, ansietas.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

nyeri berkurang/hilang.

Kriteria evaluasi :

1) Menyatakan nyeri hilang.

2) Menunjukkan sikap santai.

 3) Menunjukkan ketrampilan penggunaan relaksasi dan aktifitas

terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individu.

Intervensi :

1) Kaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, kedalaman, karakteristik

serta intensitas.

2) Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah

baring, gips, pemberat, traksi.

3) Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.

4) Berikan alternatif tindakan kenyamanan misalnya : pijatan

dan perubahan posisi.

5) Ajarkan menggunakan teknik manajemen stress misalnya :

relaksasi progresif, latihan nafas dalam.

6) Kolaborasi, berikan analgetik sesuai program.

3. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer

berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah ; cedera

vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus,

hipovolemia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

disfungsi neurovaskuler tidak terjadi.

Kriteria evaluasi.

1) Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya

nadi, kulit kering/hangat,sensasi biasa, tanda vital stabil.

2) Haluaran urin adekuat untuk situasi individu.

Intervensi :
 1) Evaluasi adanya atau kualitas nadi perifer distal terhadap

cedera melalui palpasi, bandingkan dengan ekstremitas

yang satu.

2) Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada

fraktur.

3) Pertahankan peninggian ekstremitas yang cedera kecuali

dikontraindikasikan dengan keyakinan danya sindrom

kompartement.

4) Anjurkan klien untuk secara rutin latihan ROM.

5) Beri obat sesuai indikasi.

4. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan alairan darah / emboli lemak, perubahan

membrane alveolar/kapiler, edema paru kongesti.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

kerusakan pertukaran gas tidak terjadi.

Kriteria evaluasi :

Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat, dibuktikan oleh tidak

adanya dispnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan GDA dalam

batas normal.

Intervensi :

1) Observasi frekuensi pernapasan dan upayanya.

2) Instruksikan dan Bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk,

reposisi dengan sering.

3) Berikan tambahan O2 bila diindikasikan.

 4) Berikan obat sesuai indikasi.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka

neuromuskuler : nyeri / ketidaknyamanan : terapi restriktif

(imobilisasi tungkai)

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

kebutuhan mobilitas fisik terpenuhi.

Kriteria evaluasi :

1) Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling

tinggi yang mungkin.

2) Mempertahankan posisi fungsional.

3) Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan

mengkompensasi bagian tubuh.

4) Menunjukan teknik yang memampukan melakukan aktivitas.

Intervensi :

1) Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera atau

pengobatan dan perhatikan persepsi klien tehadap imobilisasi.

2) Instruksikan dan Bantu dalam gerak aktif atau pasif pada

ekstremitas yang sakit dan tidak sakit.

3) Bantu dan dorong perawatan diri dan Bantu imobilitas dengan

kursi roda dan tongkat.

4) Observasi TTV.

5) Konsul dengan ahli terapi atau okupasi dan spesifikasi

rehabilitasi.
6. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan

cedera tusuk : fraktur terbuka: bedah perbaikan: pemasangan

traksi pen, kawat, skrup, perubahan sensasi, akumulasi

eskresi/secret.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

kerusakan integritas kulit tidak terjadi.

Kriteria evaluasi :

1) Menyatakan ketidaknyamanan hilang.

2) Menunjukan teknik/prilaku untuk mencegah kerusakan kulit.

3) Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.

Intervensi :

1) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan,

perdarahan dan perubahan warna.

2) Massage kulit dan penonjolan tulang.

3) Ubah posisi sesering mungkin.

4) Bersihkan kelebihan plester dari kulit.

5) Massage kulit disekitar balutan luka dengan alcohol.

6) Letakan bantalan pelindung dibawah kaki dandi atas tonjolan

tulang.

7. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan primer ; kerusakan kulit, trauma

jaringan, terpajan pada lingkungan, prosedur infasif traksi

tulang.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

infeksi tidak terjadi.

Kriteria evaluasi :

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drinase

purulen atau eritema dan demam.

Intervensi :

1) Inspeksi untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas.

2) Observasi tanda tanda infeksi.

3) Lakukan perawatan luka sesuai program.

4) Observasi hasil laboratorium dan tanda tanda vital.

5) Berikan obat antibiotik sesuai program.

8. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang

kondisi,prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengankurang terpajan/mengingat, salah interpretasi

informasi/tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

mengerti tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

Kriteria evaluasi :

1) Menyatakan pemahaman tentang kondisi prognosis dan

pengobatan.

2) Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan

menjelaskan alasan tindakan.

Intervensi :

1) Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang.

 2) Beri penguat metode mobilotas dan ambulasi sesuai

program dengan fisioterapi bila diindikasikan.

3) Anjurkan penggunaan buck spalk.

4) Buat daftar perkembangan aktifitas sejauh mana klien dapat

melakukan tindakan mandiri dan yang memerlukan

bantuan. (Price &Wilson,2008)

Implementasi

Implementasi / pelaksanaan keperawatan merupakan inisiatif

dari perencanaan tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.

Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditujukan pada nursing oders untuk mambantu klien mencapai

tujuan yang diharapkankan. Selama tahap pelaksanaan, perawat terus

melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan

yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. Semua tindakan

keperawatan dicatat ke dalam format yang telah ditetapkan oleh

institusi. (Nursalam, 2001)

Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari

rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa

tindakan mandiri maupun kolaborasi.

Dalam pelaksanaan tindakan langkah langkah yang dilakukan

adalah mengkaji kembali keadaan klien, validasi rencana

keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan

serta menetapkan strategi tindakan dilakukan. Selain itu juga dalam

pelaksanaan tindakan semua tindakan yang dilakukan pada klien dan

respon klien pada setiap tindakan keperawatan didokumentasiakn

dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan

keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu

tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberikan tanda

tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

(Price,2006)

Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang

mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai

berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi

merupakan aspek penting didalam proses keperawatan, karena

menghasilkan kesimpulan apakah perencanaan keperawatan diakhiri

atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Dalam evaluasi prinsip

objektifitas, reliabilitas dan validitas dapat dipertahankan agar

keputusan yang diambil tepat.

Evaluasi proses keperawatan ada dua yaitu evaluasi proses dan

evaluasi hasil. Evalusi proses/formatif adalah evaluasi yang

dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan didokumentasikan

pada catatan keperawatan. Sedangkan evaluasi hasil/sumatif adalah

evaluasi yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana pencapaian

 tujuan yang ditetapkan, dan dilakukan pada akhir asuhan.

(Price,2006)

Konsep Nyeri

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah

sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait

dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi

terjadinya kerusakan (Tamsuri, 2007).

Penanganan nyeri dengan tehnik non farmakologi merupakan modal utama

menuju kenyamanan (Catur, 2005). Dipandang dari segi biaya dan manfaat,

penggunaan managemen non farmakologi lebih ekonomis dan tidak ada efek

sampingnya jika dibandingkan dengan penggunaan managemen farmakologi.

Selain juga mengurangi ketergantungan pasien terhadap obat-obatan (Burroughs,

2011).

Selain penanganan secara farmakologi, cara lain adalah dengan

managemen nyeri non farmakologi dengan menggunakan tehnik relaksasi, yang

merupakan tindakan eksternal yang mempengaruhi respon internal individu

terhadap nyeri. Managemen nyeri dengan tindakan relaksasi mencakup relaksasi

otot, nafas dalam, massase, meditasi dan perilaku. Tehnik relaksasi nafas dalam

merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat

mengajarkan kepada pasien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat

(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan nafas

secara perlahan. Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, tehnik relaksasi nafas

dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah

(Smeltzer & Bare, 2007).

 TINJAUAN KASUS
Pengkajian

1. Identitas Klien

Identitas Klien
Nama Ny. S
Usia 50 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Klaten
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Nama Penanggung Tn. P
Jawab
Dignosa medis Close fraktur radius ulna
sinistra
Tanggal masuk 01Mei 2022
Tanggal pengkajian 01 Mei 2022
Tanggal Operasi 02 Mei 2022

2. Riwayat Penyakit
Keluhan utama Nyeri
Riwayat penyakit Klien mengalami
Sekarang kecelakaan sepeda motor
jam 15.40 dan mengalami
patah tulang pada tangan
kirinya, lalu pasien dibawa
ke rs. ymc. Di IGD
 diperiksa tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg, N :
80x/menit, RR :21x/menit,
S : 36,2 0 C
Riwayat penyakit Pasien mengatakan belum
dahulu pernah mengalami fraktur,
belum pernah menderita
penyakit yang parah dan
belum pernah dirawat di
rumah sakit.
Riwayat keluarga Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti
hipertensi, DM, dan HIV.
Riwayat kesehatan Pasien mengatakan tinggal
lingkungan di lingkungan yang bersih
dan nyaman.

3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum Lemah

Kesadaran Composmentis

Tanda-tanda vital:
Nadi 80
Suhu 36,2 ˚C
RR 21
Saturasi 95

Kepala/leher Tidak ada perbesaran

tiroid
Bentuk kepala
Mesochepal, bersih,
tidak ada kutu

Mata Konjingtiva tidak

anemis ,bentuk simetris
THT :
Telinga Normal
Hidung Simetris

Wajah Tidak ada kelainan

Bibir sumbing, tidak
 pucat
Abdomen :
Inspeksi Simetris, tidak terdapat
jejas
Auskultasi Bising, usus 14x/menit
Palpasi Hepar tidak teraba
Perkusi Kuadran 1 pekak
II,III,IV Tympani
Thorax Bentuk simetris,
retraksi (-) minimal
intercostal
Paru-paru :
Inspeksi Simetris kanan kiri
tidak ada jejas
Palpasi Vocal Premitus kanan
kiri sama
Perkusi Redup
Auskultasi Tidak ada suara
tambahan nafas
Jantung :
Inspeksi Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi Lobus Cardis teraba di
IC 5
Perkusi Pekak
Auskultasi S1 S2, reguler jantung

Ekstremitas :
Ekstermitas atas Ada perubahan karena
adanya patah tulang
Kekuatan otot ka/ki :5/3
Normal, tidak ada
kelainan
Normal, tidak ada
Ekstermits bawah kelainan
Kekuatan otot ka/ki :
5/5
Genitalia : Bersih, tidak terpasang
kateter

Kulit Akral teraba hangat,

kulit tidak pucat, turgor
kulit tidak eratis
Suhu 36,2 C
 4. Pemerikasaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Ny.S
Tanggal 01 Mei 2022

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemaglobin 10.3 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit Leukosit 3.84 % 4.20-5.50
Trombosit 8.6 Ribu/ul 4.8-10.8
329 Ribu/ul 150-450
INDEX ERITROSIT
McV 83.2 /um 80.0-99.0
McH 26.0 Pg 29.0-33.0
MCHC 32.3 g/dl 33.0-37.0

HITUNG JENIS
Eosinofil 0.20 % 0.00-4.00
Basofil 1.50 % 0.00-1.00
Netrofil 68.10 % 18.00-74.00
Limfosil 17.00 % 60.00-66.00
Monosit 13.20 % 0.00-6.00
KIMIA KLINIK
Ureum 50.5 mg/dL 15.0-50.0
Kreatinin 1.04 mg/dL 0.60-0.9
 5. Pola fungsional
Pola Persepsi Pasien mengetahui penyakit yang dideritanya
dan berusaha untuk sembuh.

Pola Nutrisi Pola Eliminasi Pasien menghabiskan makanan yang diberikan

Pasien selama sakit
BAB1x/hari, BAK 4x/hari Pasien selama sakit

Pola Istirahat, tidur ±6 jam/hari

Tidur pola aktivitas dan latihan Pasien mengatakan membutuhkan bantuan saat
mau mandi.

Pola Kognitif Perseptual Pasien mengatakan dapat membedakan bau

alkoholdan bau minyak kayu putih.

Pola Persepsi Konsep Diri Pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan.

Pola hubungan peran Pasien mengatakan memiliki hubungan yang

baik dengan orang disekitarnya.

Pola Seksualitas Reproduksi Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki

2 anak.

Pola Mekanisme Koping Pasien mengatakan tabah menghadapi cobaan

yang dialaminya

Pola Nilai dan Keyakinan Pasien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu

dengan baik.
 6. Terapi medis

Terapi Medis
Jenis terapi Dosis Golongan Farmakologi

Cairan IV 20tpm Cairan Isotonik Untuk mengatasi

NaCl dehidrasi, menambah
kalori dan
mengembalikan
kesembangan elektrolit

Obat 1 gr/ 12 Antibiotik Antibiotik, infeksi yang

injeksiceftriaxone jam disebabkan oleh bakteri

Ketorolac 30 gr/ 8 Analgesik non Untuk mengurangi rasa

jam Narkotik nyeri
Meloxicam 7,5 Antibiotik Untuk mengurangi rasa
gr/12 nyeri, bengkak, dan kaku
jam pada sendi
Analisa Data
Analisa Data
Analisa Data Etiologi Masalah
Ny. S
DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera fisik
P : Nyeri saat melakukan aktivitas (00132)
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Tangan sebelah kiri
S : Skala nyeri 4
T : Saat digerakkan
DO :
Ekspresi wajah tampak meringis jika
melakukan aktivitas
Ekspresi wajah tampak tegang
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
DS : Pasien mengatakan bekas luka operasi Kerusakan Luka post operasi
sudah agak kering integritas kulit
DO: (00046)
-Luka operasi sepanjang 5 cm
-Luka tampak agak kering, tidak ada pus dan
darah
-S : 36,2 o C
-N : 80x/menit
DS : Pasien mengatakan tidak tahu cara Kurang Kurang informasi
membersihkan luka post operasi pengetahuan tentang cara merawat
DO : (00161) luka post operasi
- Pasien mengatakan tidak tahu saat
ditanya cara merawat luka post
operasi
- Pasien tampak memegangi lukanya
karena tidak tahu cara merawat
lukanya
Perencanaan

Perencanaan/ Intervensi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Ny. S
Setelah diakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria hasil :
Nyeri berkurang 1. Monitor vital sign
Skala nyeri 3 2. Kaji skala nyeri
Ekspresi wajah tidak meringis 3. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
kesakitan bila melakukan aktivitas 4. Berikan posisi semi fowler
Ekspresi wajah tidak tegang 5. Lakukan kolaborasi pemberian analgetik
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit

Setelah diakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi
1. Monitor vital sign
infeksi dengan kriteeria hasil :
2. Kaji tanda fisik
Luka kering, tidak ada pus dan darah
3. Lakukan perawatan luka dengan tehnik
Tidak ada tanda infeksi rubor, dolor, aseptik
kolor, tumor 4. Lakukan kolaborasi pemberian nutrisi
_ S : 36, 2 O C 5. Lakukan kolaborasi pemberian analgetik
_ N : 80x/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan kurang 1. Berikan penyuluhan kesehatan tentang
pengetahuan tentang perawatan luka post perawatan luka post operasi
operasi teratasi dengan kriteria hasil : 2. Berikan informasi tertulis tentang
- Pasien tahu cara merawat luka perawatan luka post operasi
post operasi dengan baik
- Pasien mau melakukan
perawatan luka post operasi di
rumah
 Pelaksanaan/Implementasi

Pelaksanaan/ Implementasi
Diagnosa 2 Mei 2022 3 Mei 2022 4 Mei 2022
keperawatan
Implementasi Implementasi Implementasi
Nyeri akut 08.15 -TD : 120/80 08.15 Mengobserva 14.10 Mengobservasi
berhubungan mmHg si tanda-tanda tanda-tanda vital
dengan agen -N:80x/m vital S : Pasien
cidera fisik R:20x/menit S: nyeri masih kooperatif
S : 36,2 O C O: O:
Mengkaji -TD : 120/80 -TD : 120/80mmHg
skala nyeri N: 70 -N :80x/menit
S : Pasien S: 36,7 -R :20x/menit
08.20 mengatakan Mengkaji skala -S : 36 o C
nyeri 4 nyeri Mengkaji nyeri
O : Pasien 08.20 S : Pasien S : Pasien
tampak mengatakan mengatakan nyeri3
meringis nyeri 4 O : Pasien tampak
kesakitan O : Pasien tenang
Mengajark tampakmeringis Mengajarkan
an tehnik kesakitan tehnik relaksasi
relaksasi Mengajarkan nafas dalam
nafas tehnik relaksasi S : Pasien mau
dalam nafas dalam mencoba relaksasi
S : Pasien S : Pasien mau nafas dalam
08.23 mengatakan mencoba O : Pasien
mau mencoba 08.23 relaksasi nafas menarik nafas
relaksasi nafas dalam panjang, skala
dalam O : Pasien nyeri 3
O : Pasien menarik Memberikan
menarik nafas nafas posisi semi
panjang, skala panjang, fowler
nyeri 4 skalanyeri 4 S : Pasien
Memberik Memberikan mengatakan
an posisi posisi nyaman dengan
semi se posisi semi fowler O
fowler mi fowler : Pasien terlihat
08.55 S : Pasien S : Pasien rileks
mengatakan mengatakan Mengajarkan
nyaman 08.55 nyaman dengan tehnik
dengan posisi posisi semi relaksasi nafas
semi fowler fowler O : Pasien dalam
O : Pasien terlihatrileks S : Pasien
terlihat rileks mengatakan mau
Mengajark Mengajarka mencoba relaksasi
an tehnik ntehnik nafas dalam
relaksasi relaksasi O : Pasien
nafas nafas menarik nafas
dalam dalam panjang, skala
09.00 S : Pasien S : Pasien nyeri 3
mengatakan mengatakan mau Mengajarkan
mau mencoba 09.00 mencoba tehnik
relaksasi nafas relaksasinafas relaksasi nafas
dalam dalam dalam
O : Pasien O : Pasien S : Pasien
menarik nafas menarik mengatakan mau
panjang, skala nafas mencoba relaksasi
nyeri 4 panjang, nafas dalam
Mengajark skalanyeri 3 O : Pasien menarik
an tehnik nafas panjang, skala
Mengajarka nyeri 3
ntehnik
relaksasi
nafas
Kerusakan Memonitor 08.2 Memonitor 08.3 Memonitor
integritas 08.30 tanda-tanda 0 tanda-tanda 5 tanda-tanda
kulit b.d vital vital vital
luka post S : Pasien S : Pasien S : Pasien
operasi kooperatif kooperatif kooperatif
O: O: O:
- TD:120/80 -TD:120/80 -TD :120/80
mmHg mmHg mmHg
-N:80x/menit -N :80x/menit -N :80x/menit
-R:22x/menit -R :22x/menit -R :20x/menit
-S:36,30C 08.3 -S : 36,3OC -S : 36 o C
Mengkaji 5 Mengkaji Mengkaji
tanda-tanda tanda-tanda 08.4 tanda-tanda
08.45 infeksi infeksi 5 infeksi
S : Pasien S : Pasien S : Pasien
kooperatif kooperatif kooperatif
O : Luka O : Luka terlihat O : Luka tampak
basah, tidak agak kering, tidak kering, tidak ada
ada pus dan ada pus dan darah pus dan darah
darah 08.5 Kolaborasi 09.0 Kolaborasi
Kolaborasi 0 pemasukan 3 pemasukan
pemasukan nutrisi nutrisi
nutrisi S : Pasien S : Pasien
09.00 S : Pasien kooperatif kooperatif
kooperatif O : Pasien O : Pasien
O : Pasien menghabiskan menghabiskan
menghabiskan makanan yang makanan yang
makanan yang 09.1 diberikan 09.1 diberikan
diberikan 5 Memberikan 5 Memberikan
Memberikan perawatan luka perawatan luka
perawatan dengan tehnik dengan tehnik
luka dengan aseptik aseptik
tehnik S : Pasien S : Pasien
aseptik kooperatif kooperatif
09.10 S : Pasien O : Luka tampak O : Luka kering,
kooperatif kering, tidak ada tidak ada pus dan
09.2
O : Luka pus dan darah darah
5
tampak lebih Menciptakan 09.4 Menciptakan
bersih dari lingkungan 0 lingkungan
sebelumnya, yang nyaman yang nyaman
tidak ada pus S : Pasien S : Pasien
 dan darah mengatakan mengatakan
Menciptaka nyaman dengan nyaman dengan
n lingkungan di lingkungan di
lingkungan sekitarnya sekitarnya
09.30 yang O : Pasien terlihat O : Pasien terlihat
nyaman duduk dan rileks duduk dan rileks
S : Pasien
mengatakan
merasa
nyaman
dengan
lingkungan di
sekitarnya

O : Pasien
terlihat duduk
dan rileks

Kurang 09.30 Mengobserv 09.2 Mengobservasi 09.3 Mengobservasi

pengetahuan asi tanda- 0 tanda-tanda 5 tanda-tanda
b.d kurang tanda vital vital vital
informasi S : Pasien S : Pasien S : Pasien
tentang kooperatif kooperatif kooperatif
perawatan O: O: O:
luka post _TD:120/80m -TD :120/80 -TD : 120/80
operasi mHg mmHg mmHg
_N80x/menit -N :80x/menit -N :80x/menit
_R21x/menit -R :21x/menit -R :21x/menit
_S:360C 10.0 -S : 36 o C 10.2 -S : 36 o C
10.10 Memberikan 3 Memberikan 5 Memberikan
penyuluhan penyuluhan penyuluhan
kesehatan tentang kesehatan
tentang perawatan luka tentang
perawatan post operasi perawatan luka
luk a post S : Pasien dan post operasi
operasi keluarga tampak S : Pasien dan
S : Pasien dan kooperatif keluarga tampak
keluarga O : Pasien tampak kooperatif
tampak mengerti dengan O : Pasien tampak
kooperatif apa yang mengerti dengan
O : Pasien dijelaskan apa yang
tampak dijelaskan
mengerti
dengan apa
yang
dijelaskan
 Evaluasi

EVALUA 2 Mei 2022 3 Mei 2022 4 Mei 2022

SI
Ny. S 10:3 S : Pasien 10:4 S : Pasien 10:5 S : Pasien
Nyeri akut 0 mengatakan 5 mengatakan 5 mengatakan
b.d agen nyeri berkurang nyeri nyeri
cidera fisik P : Nyeri sat berkurang berkurang
melakukan P : Nyeri saat P : Nyeri saat
aktivitas beraktivitas aktivitas
Q : Nyeri seperti Q : Nyeri Q : Nyeri
tertusuk-tusuk seperti seperti
R : Tangan tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk
sebelah kiri R : Tangan R : Tangan
S : Skala nyeri 4 sebelah kiri sebelah kiri
T : Saat S : Skala nyeri S : Skala
digerakkan 3 nyeri 3
O: T : Saat T : Saat
- Pasien tampak digerakkan digerakkan
meringis O: O:
kesakita n - Pasientampa k - Pasie n
- Ekspresi merin gis tampa k
wajah tegang kesakitan tenan g
- TD:120/80 - Ekspr esi - Ekspr esi
mmHg wajahrileks wajahrileks
- N: 80x/menit - TD :120/8 - TD :120/8
A : Masalah 0 0
belum teratasi mmHg mmHg
P : Lanjut - N : - N: 80x/
Intervensi 80x/menit menit
1. Mengobs A : Masalah A : Masalah
ervasi sebagian teratasi
tanda- teratasi P:
tanda P : Lanjut Pertahankan
vital intervensi : intervensi
2. Memonit Mengobs
or rasa ervasi tanda-
nyeri tanda vital
3. Memberi Posisiskan
akan semifowler
terapi Melakuka n
relaksasi relaksasi nafas
nafas dalam
dalam
Kerusakan 10:2 S : Pasien 10:3 S : Pasien 10:5 S : Pasien
integritas 5 mengatakan 0 mengatakan 5 mengatakan
kulit b.d luka operasi luka post luka post
luka post agak kering operasi kering operasi kering
operasi O: O: O:
- Luka - Luka - Luka
operasi operas post
tampak i opera
jahitan tampa si
sepanja k kerin
ng 5 cm sepanj g,
- S : 36, 2 ang 5 tidak
O
C cm ada
- N : - S : pus
O
80x/me 36,2 dan
nit C darah
- Luka - N : - S : 36
O
tampak 80x/m C
basah, enit - N :
tiadak - Luka 80x/
ada pus tampa menit
dan k A : Masalah
darah kering teratasi
A : Masalah , tidak P :
teratasi sebagian ada Pertahankan
P : Lanjutkan pus intervensi
intervensi dan
Monitor darah
tanda- A : Masalah
tanda vital teratasi
Lakukan sebagian
perawatan P : Lanjutkan
luka intervensi
dengan Monitor
tehnik tanda-
aseptik tanda
vital
Lakukan
perawata
n luka
dengan
tehnik
 aseptik

Kurang 10:3 S : Pasien 10:2 S : Pasien 10:4 S : Pasien

pengetahu 0 mengatakan 5 mengatakan 5 mengatakan
an b.d mau merawat mau merawat mau merawat
kurang lukanya saat di lukanya di lukanya di
informasi rumah rumah rumah
tentang O:- O:- O:-
perawatan A : Masalah A : Masalah A : Masalah
luka post teratasi sebagian teratasi teratasi
operasi P : Pertahankan P : P : Hentikan
intervensi Pertahankan intervensi
intervensi
Ny. N 10:5 S : Pasien 10:3 S : Pasien 10:5 S : Pasien
Nyeri akut 5 mengatakan 5 mengatakan 4 mengatakan
b.d agen nyeri berkurang nyeri nyeri
cidera fisik P : Nyeri sat berkurang berkurang
melakukan P : Nyeri saat P : Nyeri saat
aktivitas beraktivitas aktivitas
Q : Nyeri seperti Q : Nyeri Q : Nyeri
tertusuk-tusuk seperti seperti
R : Tangan tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk
sebelah kiri R : Tangan R : Tangan
S : Skala nyeri 4 sebelah kiri sebelah kiri
T : Saat S : Skala nyeri S : Skala
digerakkan 4 nyeri 4
O: T : Saat T : Saat
- Pasien digerakkan digerakkan
tampak O: O:
meringi - Pasien - Pasie
s tampa n
kesakita k tampa
n merin k
- Ekspres gis merin
i wajah kesaki gis
tegang tan kesak
- TD : - Ekspr itan
140/80 esi - Ekspr
mmHg wajah esi
- N : tegang tegan
80x/me - TD : g
nit 140/8 - TD :
A : Masalah 0 140/8
belum teratasi mmH 0
P : Lanjut g mmH
Intervensi - N : g
 1. Meng 80x/m - N :
obser enit 80x/
vasi A : Masalah menit
tanda belum teratasi A : Masalah
- P : Lanjut belum teratasi
tanda intervensi : P : Lanjut
vital Mengobs intervensi :
2. Mem ervasi Mengobs
onito tanda- ervasi
r rasa tanda tanda-
nyeri vital tanda
3. Mem Posisiska vital
beria n semi Posisisk
kan fowler an semi
terapi _Melakukan fowler
relak relaksasi nafas _Melakukan
sasi dalam relaksasi
nafas nafas dalam
dala
m

Kerusakan 10:1 S : Pasien 10:4 S : Pasien 10:5 S : Pasien

integritas 5 mengatakan 0 mengatakan 0 mengatakan
kulit b.d luka operasi luka post luka post
luka post agak kering operasi kering operasi kering
operasi O: O: O:
- Luka - Luka - Luka
operasi operas post
tampak i opera
jahitan tampa si
sepanja k kerin
ng 5 cm sepanj g,
- S : 36, 2 ang 5 tidak
O
C cm ada
- N : - S : pus
80x/me 36,2 O dan
nit C darah
- Luka - N : - S : 36
O
tampak 80x/m C
basah, enit - N :
tiadak - Luka 80x/
ada pus tampa menit
dan k A : Masalah
darah kering teratasi
A : Masalah , tidak P :
teratasi sebagian ada Pertahankan
P : Lanjutkan pus intervensi
intervensi dan
- Monitor darah
tanda- A : Masalah
 tanda teratasi
vital sebagian
- Lakuka P : Lanjutkan
n intervensi
perawat Monitor
an luka tanda-
dengan tanda
tehnik vital
aseptik Lakukan
perawata
n luka
dengan
tehnik
aseptik
Kurang 10:5 S : Pasien 10:3 S : Pasien 10:4 S : Pasien
pengetahu 0 mengatakan 5 mengatakan 5 mengatakan
an b.d mau merawat mau merawat mau merawat
kurang lukanya saat di lukanya di lukanya di
informasi rumah rumah rumah
tentang O:- O:- O:-
perawatan A : Masalah A : Masalah A : Masalah
luka post teratasi sebagian teratasi teratasi
operasi P : Pertahankan P : P : Hentikan
intervensi Pertahankan intervensi
intervensi