BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke atau CVA (cerebrovascular accident) atau CVD (cardiovascular

disease) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya

suplai darah ke bagian otak karena sumbatan oleh thrombosis, emboli, dan

hipoperfusi global serta perdarahan otak yang terjadi secara mendadak

progresif dan cepat yang dapat menimbulkan defisit neurologis seperti

kelumpuhan wajah, anggota badan, bicara tidak lancer (pelo) mungkin

perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, pusing, dll

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung

dan kanker dan penyebab kecacatan nomor satu diseluruh dunia. Data

World Health Organization (WHO) tahun 2017 menunjukkan sekitar 31%

dari 56,5 juta orang atau 17,7 juta orang diseluruh dunia meninggal akibat

penyakit jantung dan pembuluh darah. Dari seluruh kematian akibat

penyakit kardiovaskuler, sebesar 7,4 juta disebabkan oleh penyakit jantung

coroner dan 6,7 juta disebabkan oleh stroke. Kasus stroke yang terjadi

dimasyarakat Menurut AHA ( American Hearth Association) statistic

2017 stroke menyumbang kematian 11,8% dari total kematian diseluruh

dunia, menjadikannya sebagai penyebab kematian kedua utama di dunia.

Di Amerika Serikat, Setiap tahunnya terdapat 795.000 orang mengalami

stroke (WHO dalam Kemenkes RI, 2018).

Sedangkan di Indonesia, menurut data Riskesdas 2018 prevalensi stroke di

Indonesia sebesar 12,1/1000 penduduk, angka itu naik di bandingkan

Riskesdas tahun 2013 yang sebesar (8,3%). Prevalensi penyakit stroke di

indonesia mengalami peningkatan di tahun 2013 sebesar 7% sedangkan

pada tahun 2018 sebesar 10,9%. Berdasarkan data perprovinsi didapatkan

data bahwa penyakit stroke tertinggi di provinsi kalimantan timur (14,7%),

DKI jakarta (14,2%), papua (4,1%).Berdasarkan usia yang mengalami

stroke yaitu usia <45 12,4%, usia 55-64 32,4%, usia 65-74 55,0%.

Sedangkan jenis kelamin laki-laki (11,0%), perempuan (10,9%). Data

Riskesdas juga menyajikan prevalensi penyakit strok di provinsi Lampung

yang menunjuka grafik peningkatan dari 8,3 pada tahun 2013 menjadi

12,1 di tahun 2018 .

Secara garis besar penyakit stroke dapat dibedakan menjadi dua yaitu

stroke hemorogik dan stoke non hemorogik. Stroke dengan diagnosis non

hemorogik (SNH) lebih banyak dibandingkan dengan stroke hemorogik

(SH), dengan presentasi angka stroke non hemrogik yaitu 85% sedangkan

stroke hemorogik 15% dari total semua kejadian stroke di dunia. Hal yang

serupa juga disampaikan bahwa sebanyak 87% kasus stroke yang terjadi

merupakan stroke iskemik atau non hemorogik, dimana terjadi

penyumbatan aliran darah menuju ke otak

Stroke non hemorogik disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah otak

yang disebabkan oleh thrombosis, emboli, dan hipoperfusi global yang

mengakibatkan menurunnnya suplai darah ke jaringan otak sehingga

mengalami iskemia dan menimbulkan defisit neurologis seperti

kelumpuhan wajah, hingga anggota badan. Hal tersebut menjadi pemicu

timbulnya masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik merupakan

suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan secara mandiri dan

terarah yang dialami oleh seseorang. Hambatan mobilitas yang diakibatkan

oleh perubahan patologis pada sistem musculoskeletal yang diakibatkan

oleh penyumbatan pembuluh darah pada system saraf memberikan

dampak pada fisik pasien .

Salah satu metode untuk menangani masalah tersebut adalah dengan

metode Range Of Motion (ROM), Range Of Motion (ROM) merupakan

metode untuk merangsang system persyarafan melalui terapi mobilisasi

fisik. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Jaya (2017) tentang

pengaruh ROM ( range of motion ) terhadap kekeutan otot pada pasien

stroke diwilayah Kerja Puskesmas Batang Hasil penelitian menujukan

perubahan kekuatan otot setelah dilkukan intervensi ROM. Dari hasil

penelitian juga dapat diketahui bahwa responden mengalam peningkatan

kekuatan otot sesudah dilakukan ROM yaitu rata rata kekuatan otot

responden sebelum dilakukan ROM (range of motion) sebesar 2,07 Dan

sesudah 3, 2.

Sedangkan menurut Safa'ah (2016) tentang Pengaruh Latihan Range of

Motion terhadap Peningkatan Kekuatan Otot pasien stroke di UPT

Pelayanan Sosial Lanjut Usia (Pasuruan) Kec. Babat Kabupaten

 Lamongan, Hasil penelitisn ini menujuksn nilai Asymp. Sig. (2-tailed) =

0,042 di mana 0,042 < 0,05, Terdapat pengaruh latihan ROM terhadap

peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke di UPT Pelayanan Sosial

Lanjut Usia (Pasuruan) Kec. Babat, Kabupaten Lamongan.

Berdasarkan latar belakang di atas, melihat jumlah kasus serta

penanganannya penulis tertarik melakukan penelitian terkait stroke non

hemoragik dengan menggunakan metode terapi ROM (range of motion),

sehingga penulis berniat meneliti dengan fokus “Karya Tulis Ilmiah

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Strok Non Hemoragik Dengan Inovasi :

Booklate ROM ( Range Of Motion ) Di RS Abdul Moeloek Bandar

Lampung Tahun 2022”

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah pada karya tulis ilmiah ini adalah “Karya Tulis Ilmiah

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Strok Non Hemoragik Dengan Inovasi :

Booklate ROM ( Range Of Motion ) Di RS Abdul Moeloek Bandar

Lampung Tahun 2022”.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum
 Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Strok Non Hemoragik

Dengan Inovasi : Booklate ROM ( Range Of Motion ) Di RS Abdul

Moeloek Bandar Lampung Tahun 2022.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian Pasien Strok Non Hemoragik Di RS Abdul

Moeloek Bandar Lampung Tahun 2022

b. Menganalisa masalah keperawatan Pasien Strok Non Hemoragik Di

RS Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2022.

c. Menegakkan diagnosa keperawatan yang muncul pada Pasien Strok

Non Hemoragik Di RS Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun

2022.

d. Merumuskan intervensi keperawatan yang akan di lakukan pada

Pasien Strok Non Hemoragik Di RS Abdul Moeloek Bandar

Lampung Tahun 2022

e. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien stroke non

hemoragik dengan ROM ( Range Of Motion ).

f. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien stroke non

hemoragik dengan ROM ( Range Of Motion ).

D. Manfaat

1. Manfaat Teoritis
 a. Bagi institusi pendidikan.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang

penting bagi institusi pendidikan keperawatan untuk lebih

mempelajari dan tergerak dalam melakukan terapi ROM (Range

Of Motion) terhadap pasien stroke non hemoragik.

b. Bagi Ilmu Keperawatan.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan

yang berkualitas terutama dalam memberikan penerapan terapi

ROM (Range Of Motion) terhadap pasien stroke non hemoragik.

2. Manfaat Praktis

a. Bagi Rumah Sakit.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan acuan dalam

melakukan tindakan penerapan terapi ROM (Range Of Motion)

terhadap pasien stroke non hemoragik.

b. Bagi Keluarga.

Hasil penelitian ini secara praktik diharapkan dapat memberikan

manfaat dari penerapan terapi ROM ( Range Of Motion ) terhadap

pasien stroke non hemoragik.

c. Bagi klien.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan

keluarga tentang penerapan terapi ROM ( Range Of Motion )

terhadap pasien stroke non hemoragik.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Stroke

1. Definisi

Stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai

darah kebagian otak,biasanya merupakan akumulasi penyakit

serebrovaskular selama beberapa tahun. stroke merupakan sindrom klinis

yang timbulnya mendadak,progresif cepat, serta berupa defisit neurologis

lokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih.Selain itu,juga

bisa langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan

peredaran darah otak non-traumatik. Stroke digunakan untuk menamakan

sindrom hemiparesis atau hemiparalis akibat lesi vaskular yang dapat

bangkit dalam beberapa detik atau hari, bergantung pada jenis penyakit

yang menjadi penyebabnya. (Ariani, T, A, 2012).

Stroke (cedera vaskular serebral [cerebral vascular accident,CVA],atau

serangan otak),adalah kondisi kedaruratan ketika terjadi defisit neurologis

akibat dari penurunan tiba-tiba aliran darah ke otak yang

terlokalisasi.stroke dapat iskemik (ketika suplay darah ke bagian otak

tiba-tiba terganggu oleh trombus, embolus atau stenosis pembuluh darah),

atau hemoragik (ketika pembuluh darah mengalami ruptur, darah meluber

ke dalam ruang disekitar neuron). Defisit neurologi disebabkan oleh

iskemia dan menghasilkan nekrosis sel dalam otak beragam bergantung

pada area otak yang terlibat, ukuran area yang terkena, dan lama waktu
 aliran darah menurun atau berhenti. kehilangan suplay darah yang hebat ke

otak dapat menyebabkan disabilitas berat atau kematian. ketika durasi

aliran darah menurun singkat dan area anatomis yang terlibat kecil, orang

mungkin tidak menyadari kerusakan yang terjadi.(LeMone, P, 2017).

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan

peredaran darah diotak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan

otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpulan atau

kematian. Sedangkan menurut Hudak(1996), stroke adalah defisit

neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam

sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD). (LeMone, P, 2016).

2. Klasifikasi Stroke

Strokedapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala klinisnya, yaitu:

a. Stroke Hemoragik adalah perdarahan serebral dan perdarahan subarach

noid, yang disebabkan oleh pecahnya pembuluhdarah ke otak pada are

a otak tertentu. Biasanya ini terjadi apabila saat melakukan aktivitas, n

amun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menu

run. Stroke hemoragik merupakan disfungsi neurologis fokal yang akut

dan biasanya disebabkan oleh pendarahan primer substansi otak yang t

erjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, tetapi disebabk

an oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

Perdarahan otak dibagi dua yaitu:

1) Perdarahan Intraserebral merupakan pecahnya pembuluhdarah (mik

roaneurisma) karena hipertensi yang mengakibatkan darah masuk k

 e dalam jaringan otak, membentuk masa yang menekan jaringan ot

ak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan tekanan intrakranial

terjadi begitu cepat, yang dapat mengakibatkan kematian mendadak

karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan kar

ena hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, talamus, pons dan

sereblum.

2) Perdarahan Subarachnoid merupakan perdarahan yang berasal dari

pecahnya aneurisma berry atauAVMyang pecah berasal dari pembu

luh darah sirkulasidan cabang-cabangnya yang terdapatdi luar pare

nkim otak). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarachnoid

menyebabkan tekanan intrakranial meningkat mendadak, meregang

nya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluhdarah serebral ya

ng berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadar

an) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemi sensorik, afasia.

b. Stroke Non Hemoragik dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosi

s serebral, yang terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur

atau di pagi hari. Dalam hal tersebut tidak terjadi perdarahan namun ter

jadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul

edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

Menurut perjalananpenyakit atau stadiumnya:

1) TIA (Transient Ischaemic Attack)

Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapamenit atau samp

ai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan sendir

inya dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2) Stroke Involusi
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang, dimana gangguan neu

rologis terlihat maka akan semakin berat dan bertambah buruk. pro

ses dapat berjalan selama 24 jam atau beberapa hari.

3) Stroke Komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. str

oke komplit biasanya diawali oleh serangan TIA berulang.

(Andra saferi , 2013).

3. Etiologi

Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu dari empat kejadian :

a. Trombosit (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)

b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke

otak dari bagian tubuh yang lain

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

d. Hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan

pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak)

Akibatnya adalah penghentian darah suplay ke otak yang menyebabkan

kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara,

atau sensori.

(LeMone, P, 2016)
4. Manifestasi klinis

a. Kehilangan motorik

b. Kehilangan komunikasi

c. Gangguan persepsi

1) Disfungsi persepsi visual

2) Gangguan hubungan visual-spasial

3) Kehilangan sensori

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

e. Disfungsi kandung kemih.

(LeMone, P, 2016).

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

1) Hitung darah lengkap

2) Kimia klinik

3) Masa protombin

4) Urinalisis

b. Diagnostik

1) Scan kepala

2) Angiografi serebral

3) EEG

4) Pungsi lumbal

5) MRI
 6) X ray tengkorak. (Padila, 2012)

6. Penatalaksanaan

Menurut (Ariani, 2012), kematian dan deteriosasi neurologis minggu pertama

stroke iskemia terjadi karena adanya edemaotak timbul dalam beberapa jam

setelah stroke iskemik danmencapai puncaknya 24-96 jam. Edema otak

mula-mula cytofosickarena terjadi gangguan pada metabolisme seluler

kemudianterdapat edema vasogenik karena rusaknya sawar darah

otaksetempatuntuk menurunkan edema otak,dilakukan hal-hal berikutini.

a. Naikkan posisi kepala dan badan bagian atas setinggi 20-300C

b. Hindarkan pemberian cairan intavena yang berisi glukosa atau cairan

hipotonik

c. Pemberian osmoterapi seperti berikut ini.

1) Bolus matital 1 gr/kgBB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam.

Target osmolaritas 300-320 mmol/liter

2) Gliserol 50% oral 0,25-1gr/kgBB dalam 3-4 jam (untuk edema

serebri ringan,sedang).

3) Furosemide 1 mg/kgBB intravena

a. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai

PCO2 =29-35 MMHG.

 b. Tindakan bedah di komprehensif perlu dikerjakan apabila terdapat

supratentoral 8dengan pergeseran linea mediarea atau serebral infark

disertai efek rasa.

c. Steroid dianggap kurang menguntungkan untuk terapi udara serebral

karena disamping menyebabkan hiperglikemia juga naikknya resiko

infeks

7. Komplikasi

Menurut (LeMone, P, 2017) yaitu:

a) Defisit sensori perseptual

b) Perubahan kognitif dan perilaku

c) Gangguan komunikasi

d) Defisit motorik

e) Gangguan eliminasi

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut (Arif Muttaqin, 2012), tahap pengkajian dari proses keperawatan

merupakan proses dinamis yang terorganisasi, dan meliputi tiga aktivitas

dasar yaitu : pertama, mengumpulkan data secara sistematis; kedua, memilah

dan mengatur data yang dikumpulkan; dan ketiga, mendokumentasikan data

dalam format yang dapat dibuka kembali. Pengkajian yang dilakukan pada

pasien yang mengalami stroke yaitu:

a. Anamnesis
Anamnesis pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama,riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit

keluarga,pengkajian psikososial.

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku, bangsa, tanggal dan MRS,

nomor register dan diagnosis medis

2) Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak

dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.

3) Riwayat penyakit sekarang

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai

tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan

fungsi otak lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat

kesadaran disebabkan perubahan didalam intrakranial. Keluhan

perubahan perilaku juga umum terjadi.sesuai perkembangan penyakit,

dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma.

4) Riwayat penyakit dahulu

Ada riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung anemia, riwayat penyakit trauma kepala, kontrasepsi

oral yang lama, penggunaan obat-obatan antikougulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif,dan kegemukan. pengkajian obat-obat

 yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi dan

lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan

penggunaan alat kontrasepsi oral. pengkajian riwayat ini dapat

mendukung pengkajian dari riwayat sekarang dan merupakan data

dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat penyakit keluarga yang menderita hipertensi,

diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

6) Pola fungsi kesehatan

a) Pola pasien dan tata laksana kesehatan

Pada pasien stroke infark ada riwayat perokok, penggunaan

obatkontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolik

Pada pasien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan

dalammemenuhi makan dan minum. Hal ini dapat diketahui

bahwapasien kesulitan menelan dengan gejala nafsu makan hilang,

mual, muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan.

c) Pola eliminasi

Pada pasien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam

kebutuhan eliminasinya, baik kebutuhan BAK dan BAB, biasanya

terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktifitas dan istirahat

Mengalamikesulitan dalam melakukan aktifitas karenakelemahan,

kehingan sensasi atau paralisis (hemiplegi), merasa mudah lemah,

susah tidur.

e) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kerusakan untuk berkomunikasi akibat gangguan berbicara

f) Pola sensori dan pengetahuan

Mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya,dengan

tanda-tanda seperti kelemahan paralis, afasia, kehilangan

kemampuan untuk mengenali rangsangan visual, pendengaran,

kekakuan muka, dan bisa diketahui dengan gejala pusing, sakit

kepala, kesemutan/kelemahan, penglihatan menurun, penglihatan

ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

g) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke,seperti obat anti kejang, atau hipertensiantagonis,

histamin.

h) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan

masalahkarena gangguan proses berfikir dan kesulitan

berkomunikasi.

i) Pola tata dan kepercayaan

 Biaanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak

stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

j) Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas

mengenai status emosi, kognitif dan perilaku.

(Arif Muttaqin, 2012)

7) Pemeriksaan fisik

Menurut (Ariani, 2012). Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan

lain seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, serya pemeriksaan

radiologi dan laboratorium.pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan

pemeriksaan yang dikenal sebagai glascow coma scale (GCS) untuk

mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara,dan tanggap

motorik (gerakan).

a. Membuka mata/ Eye

Membuka spontan :4

Membuka dengan perintah :3

Membuka mata karena rangsangan nyeri :2

Tidak mampu membuka mata :1

b. Kemampuan bicara / verbal

Orientasi dan pengertian baik :5

Pembiaraan yang kacau :4

Pembicaraan tidak pantas dan kasar :3

 Dapat bersuara,merintih :2

Tidak ada suara :1

c. Tanggapan motorik
Menanggapi perintah :6

Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang :5

Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4

Tanggapan fleksi abnormal :3

Tanggapan ekstensi abnormal :2

Tidak ada gerakan :1

Sementara itu, untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagianberikut.

0 : tidak ada kontraksi otot

1 : terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata

2 : pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki

3 : mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi

4 : tidak mampu menahan tangan pemeriksa

5 : kekuatan penuh

d. Fungsi saraf kranial adalah sebagai berikut.

1) Saraf olfaktorius (N.I): penghidu / penciuman

2) Saraf optikus (N.II): ketajaman penglihatan, lapang padang

3) Saraf okulomotorius (N.III): refleks pupil, otot okular, eksternal

termasuk gerakan ke atas, ke bawah dan medial, kerusakan akan

menyebabkan otosis dilatasi pupil.

4) Saraf troklearis (N.IV): gerakan okular menyebabkan

Ketidakmampuan melihat ke bawah dan ke samping.

5) Saraf trigemius (N.V):fungsi sensori, refleks kornea, kulit wajah dan

dahi, mukosa hidung dan mulut fungsi motorik refleks rahang

6) Saraf abdusen (N.VI): gerakan okular, kerusakan akan menyebabkan

Ketidakmampuan ke bawah dan ke samping

7) Saraf fasialis (N.VII): fungsi motorik wajah bagian atas dan

bawah,kerusakan akan menyebabkan asimetris wajah

8) Saraf akustikus (N.VIII): tes saraf koklear, pendengaran, konduksi

udara dan tulang, kerusakan akan menyebabkan tinitus atau kurang

pendengaran atau ketulian

9) Saraf glosofaringeus (N.IX): fungsi motorik, refleks gangguan

faringeal, atau menelan

10) Saraf bagus (N.X): bicara

11) Sarafasesorius (N.XI): kekuatan otot trapezius dan

sternokleidomastoid, kerusakan akan menyebabkan Ketidakmampuan
mengangkat bahu.
12)Saraf hipoglosus (N.XII): fungsi motorik lidah,kerusakan akan

menyebabkan Ketidakmampuan menjulurkan dan menggerakkan

lidah.
 (Ariani, 2012 )

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status aktual

atau resiko dalam rangka mengindetifikasi dan menentukan intervensi

keperawatan untuk mengurangi, menghilangankan atau mencegah masalah

kesehatan pasien yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah,

2010).

a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan

kelumpuhan.

( Padila, 2012 )

3. Rencana Keperawatan ROM (Range Of Mation)

Range of Motion (ROM) adalah segenap gerakan yang dalam keadaan normal

dapat dilakukan oleh sendi yan g bersangkutan.

a. Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan

1) Gerakkan sendi secara perlahan-lahan, selanjutnya teruskan. Jika

tidak nyaman/agak nyeri pada sendi, misalnya : adanya arthritis

(dukung ekstermitas pada daerah tersebut).

2) Gerakan setiap sendi melalui ROM lebih kurang 3 kali terus menerus

secara teratur dan perlahan-lahan. Hindarkan pergerakan yang

berlebihan dari persendian pada saat latihan ROM. Hindarkan pada

tekanan yang kuat pada saat pergerakan yang kuat.

3) Hentikan pergerakan bila ada nyeri.

4) Catat adanya ketidak nyamanan (nyeri, kelelahan),

kontraktur/kekakuan sendi, kekuatan otot dan adanya atrofi otot.

5) Apabila ada perasaan nyeri akibat kekejangan/spasme otot, gerakkan

sendi secara perlahan-lahan, jangan berlebihan. Gerakkan dengan

lemah lembut secara bertahap sampai terjadi relaksasi.

6) Aktifitas fungsional untuk menguji lengkap gerak sendi dapat

dilakukan pada pasien yang sudah dapat melakukan pergerakan

sendiri tanpa bantuan.

7) Pergerakkan diuji/diperiksa oleh terapis untuk menentukan adanya

pergerakan daerah sendi. Pergerakan sendi pasien sangat dipengaruhi

oleh kondisi fisik, faktor penyakit dan faktor genetik. Latihan

disesuaikan dengan keadaan klinis pasien.

8) Setiap sendi tubuh mempunyai suatu lingkup pergerakan yang

normal.

9) Sendi-sendi akan kehilangan lingkup pergerakan sendi ynag normal.

Kekuan akan mengakibatkan suatu keadaan ketidakmampuan yang

menetap. Hal ini sering pada kondisi Neuromuskuler (Hemiplegia).

10) Latihan ROM direncanakan dengan individu, lingkup pergerakan

bervariasi sesuai dengan perbedaan tubuh dan kemampuan serta

golongan umur.

Latihan ROM dapat dilakukan kapan saja, dimana keadaan fisik tidak

aktif.
 (Padila, 2012)

4. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang telah direncanakan dalam rencana

keperawatan, tindakan keperawatan mencakup tindakan kolaborasi,

pelaksanaan keperawatan/implementasi harus sesuai dengan rencana yang

telah ditetapkan sebelumnya dan perencanaan ini disesuaikan dengan masalah

yang terjadi (Tarwoto, 2014).

5. Evaluasi

Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya. Tujuan

adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat dicapai dan

memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan

(Tarwoto, 2014)

.
 BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny.R

Umur : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Prempuan

Agama : Islam

Alamat : Desa Telap Karang Pandan Rt 05 Rw 09

Pekerjaan : IRT

Tanggal Pengkajian : 10 April 2022, pukul 13.00

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorogic

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 66 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Telap Karang Pandan Rt 01 Rw 11

Pekerjaan : Wiraswasta

Hub. dengan pasien : Suami

B. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

pasien mengatakan sulit menggerakan anggota tubuh

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien terkadang mengalami muntah-muntah, pusing, dan kesulitan

menggerakkan kaki kanan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil GCS

E4V5M5 (14). TTV didapatkan :.

TD : 150/100

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 78x/menit

Suhu : 36,5°C

klien mengatakan awalnya mengalami kesulitan berjalan dibagian kanan klien,

sulit menelan, saat makanan agak keras semenjak mulutnya tidak simetris

klien mengatakan sakit makan, klien mengatakan terkadang muntah setelah

makan, klien mengatakan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

pasien mengatakan pasien sudah menderita gejala stroke ± 2 tahun dan

diabetus melitus sejak tahun 2018.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama

seperti pasien, orang tua pasien meninggal pada usia lanjut bukan karena

sakit.

5. Pengkajian pola fungsional

a) Oksigenasi

Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada

pernafasannya.

Saat saat Dikaji : pasien dapat bernafas dengan normal, tidak ada

pernafasan cuping hidung

b) Nutrisi

Sebelum Sakit: keluarga mengatakan pasien makan 3X sehari dengan

porsi sedikit nasi, lauk dan sayur dengan mandiri setelah terkena stroke

kebutuhan makannya dibantu oleh keluarganya.

Saat Dikaji : pasien mengalami gangguan sulit dalam menelan

sehari pasien diberi makan 3x dengan makanan yang lunak keluarga

mengatakan berat badan klien turun 8 kg.

pasien mengatakan ada kendala saat mengunyah, pasien mengatakan

pasien tidak mampu menghabiskan makanan, pasien mengatakan pasien

tidak mampu makan dalam jumlah banyak, pasien mengatakan pasien

tidak mampu membuka mulut secara lebar.

c) Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit: pasien biasanya BAB 1x/hari konsistensi lembek,

berwarna kuning..

Saat Dikaji: pasien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lembek,

berwarna kuning.

BAK.

Sebelum Sakit: pasien biasanya pasien BAK 5- 8x sehari, pada malam hari

bisa mencapai 3x.

Saat Dikaji: pasien BAK 3- 5x sehari

d) Istirahat dan tidur

Sebelum Sakit: pasien tidur 4-5 jam dalam sehari, tidak ada gangguan

tidur. Kadang tidur siang 1-2 jam

 Saat Dikaji: pasien masih memiliki pola tidur yang sama.

e) Aktivitas

Sebelum Sakit: pasien mampu beraktifitas sendiri tanpa bantuan keluarga

dan alat bantu.

Saat Dikaji: pasien mampu beraktifitas sendiri tanpa bantuan keluarga dan

alat bantu, walaupun terkadang di bantu oleh keluarga.

f) Berpakaian

Sebelum Sakit: pasien berpakaian sendiri tanpa bantuan,.

Saat Dikaji: pasien mengatakan semenjak terkena stroke terkadang

kebutuhan berpakain dibantu oleh keluarga.

g) Personal Hygiene

Sebelum Sakit: pasien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri,

mandi sehari 2x, pasien gosok gigi setiap mandi,.

Saat Dikaji : pasien mengatakan pasien terkadnag tidak mampu

mengeringkan tubuh menggunakan handuk seperti biasa, pasien

mengatakan keluarga mengambil perlengkapan mandi mandinya, pasien

mengatakan keluarga mempersiakan air untuk mandi, pasien mengatakan

terkadang pasien tidak mampu membasuh tubuh, pasien mengatakan

perawatan mulut dan giginya terkadang di bantu keluarga

h) Aman dan Nyaman ( Menghindar dari Bahaya )

Sebelum Sakit: pasien merasa aman dan nyaman sendiri bila dekat

dengan anak-anak dan cucunya, pasien tidak merasa nyaman jika

sendirian dirumah.

Saat Dikaji : pasien tidak nyaman karena sulit menggerakan ekstermitas

 kanan, dan mengeluh nyeri di bagian kepala.

i) Komunikasi

Sebelum Sakit: keluarga mengatakan pasien dapat berkomunikasi

dengan baik, berbicara sehari-hari dengan menggunakan bahasa jawa.

Saat Dikaji: pasien terdengar pelo, pasien sulit berbicara, pasien bicara

tidak jelas, pasien mampu orientasi 3 hal( tempat, waktu, orang), pasien

sulit mengungkapkan kata, pasien sulit mempertahankan komunikasi.

j) Spiritual

Sebelum Sakit: keluarga mengatakan pasien beragama islam, pasien

melakukan sholat 5 waktu di masjid dan terkadang mengikuti pengajian.

Saat Dikaji : pasien tetap melakukan sholat 5 waktu.

k) Rekreasi

pasien tidak pernah berekreasi, pasien hanya menonton tv sebagai

hiburan dikala sedang istirahat

l) Belajar

Sebelum Sakit: keluarga mengatakan pasien mengatakan bisa

mendapatkan informasi melalui televisi.

Saat Dikaji : keluarga mengatakan pasien mengatakan telah mengerti

tentang penyakitnya.

m) Bekerja

keluarga mengatakan pasien sudah tidak bekeja.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran: Composmentis GCS= E4V5M5 (14)

Bicara: Sulit bicara, bicaranya tidak jelas.

TTV : TD: 170/90 mmHg, N: 100x/m, RR: 24x/m, S:36,5 0C,

Kepala : Bentuk mecochepal, tidak terdapat nyeri tekan.

b. Rambut: kering, kotor, beruban.

c. Telinga: bentuk normal, tidak terdapat penumpukan serumen

d. Mata : Konjungtiva anemis, Sclera anikterik, Pupil isokor,

Rangsang Cahaya: (+).

e. Mulut: Mencong ke sisi kanan, mukosa bibir kering, gigi sedikit kotor.

f. Leher: tidak terdapat pembesran kelenjar thyroid.

g. Dada

Paru – Paru:

Inspeksi: bentuk simetris, tidak terdapat lesi , tidak ada retraksi

dinding dada

Palpasi: Vokal fremitus simetris

Perkusi: sonor

Auskultasi: Suara nafas terdengar ronchi Jantung:

Inspeksi: tidak ada lesi dan benjolan, IC tak tampak

Palpasi: tidak ada pembesaran jantung, IC teraba di IC V 2c midclavicula

sinistra

Perkusi: redup Auskultasi: reguler

 h. Abdomen

Inspeksi: tidak ada jejas Auskultasi: bising usus 18x/menit

Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan Perkusi: timpani

i. Genetalia: terlihat kotor, memakai selang kateter ukuran:16.

j. Pemeriksaan Integumen

Kulit: Pucat, turgor kulit jelek

k. Ekstermitas: merasakan baal pada kaki

7. Pemeriksaan neurologi

Dari pemeriksaan di RS Terdapat gangguan nervus cranialis VII ( Facialis )

dan XII ( Hypoglossus ) central

8. Pemeriksaan fungsi serebral

Status mental : CM

Kemampuan bahasa : afasia ringan

9. Pemeriksaan Motorik

Ekstermitas dekstra : 3 (kekuatan sedang) Ekstermitas sinistra : 5 (kekuatan

baik)

Pemeriksaan Sensorik

Ekstermitas dekstra : terkadang terjadi numbless (mati rasa)

Ekstermitas sinistra : normal

10. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan di RS

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11.6 Mg/dl 11.7-15.5

leukosit/AL 3.38 /ul 3.6-11

 Eritrosit 8.9 Juta/L 3.8-5.2

Hematokrit 28.1 Mg/dl 35-47

Kimia klinik

MCV 83.6 Fl 80-100

MCH 26.5 Pg 26-34

MCHC 31.8 g/dl 32-36

Trombosit 563 150-440

Gula sewaktu 105 70-105

11. Pemeriksaan diagnostik

Hasil pemeriksaan di RS CT-Scan Multiple infark lakuner di ganglia basalis

bilateral

12. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: Obstruksi Hambatan

thrombosis/ mobilitas fisik
- klien mengalami aterosklerosis
kelumpuhan di tubuh
bagian kanan

- klien mengatakan
klien sering kali
merasa nyaeri
DO:

- Terdapat gangguan
nervus cranialis VII
( Facialis ) dan XII
( Hypoglossus ) central

- Hasil CT-Scan Multiple

infark lakuner di ganglia
basalis bilateral

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobiltas fisik b.d obstruksi pembuluh darah :

D. INTERVENSI
 No DX Tujuan (NOC) NIC(intervensi)
Keperawatan

1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji kemampuan

monbilitas selam 1x24 jam diharapkan gangguan motoric
fisik mobilisasi fisik berkurang dengan Kriteria 2. Ajarkan pasien untuk
Hasil : melakukan ROM
1x/sehari
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik 3. Bila pasien di tempat
tidur,lakukan tindakan
v Mengerti tujuan dari peningkatan untuk meluruskan
mobilitas postur tubuh
4. Lakukan message pada
v Memverbalisasikan perasaan dalam
daerah tertekan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3

Pelaksanaan
Implementasi 1 Implementasi 2 Implementasi 3
Gangguan 14.00 - Kaji kemampuan 09.00 – Kaji kemampuan 09.00 – Kaji kemampuan
monbilitas 14.30 motoric 09.30 motoric 09.30 motoric
fisik WIB WIB WIB

14.30 –
Ajarkan pasien Ajarkan pasien Ajarkan pasien
14.40 09.30 – 09.30 –
WIB untuk 09.40 untuk melakukan 09.40 untuk melakukan
melakukan ROM WIB ROM 1x/sehari WIB ROM 1x/sehari
1x/sehari

09.40 – Bila pasien di 09.40 – Bila pasien di

14.40 - Bila pasien di 09.50 tempat 09.50 tempat
14.45 tempat WIB tidur,lakukan WIB tidur,lakukan
WIB tidur,lakukan tindakan untuk tindakan untuk
tindakan untuk meluruskan meluruskan postur
meluruskan postur tubuh tubuh
postur tubuh
09.50 – Lakukan Lakukan message
14.45-
Lakukan message 10.05 message pada 09.50 – pada daerah
15.00
pada daerah daerah tertekan tertekan
WIB WIB 10.05
tertekan WIB
F. EVALUASI

Evaluasi Hari ke 1 Hari Ke 2 Hari Ke 3

Ganggua S: S: S:
n Pasien mengatakan sakit Pasien mengatakan sakit Pasien mengatakan sudah
monbilita kepala kepalanya tidak sakit seperti tidak sakit kepala
s fisik Pasien Mengatakan terasa kemarin Pasien mengatakan sudah
berat untuk menggerakkan Pasien mengatakan sudah mampu menggerakkan
kaki bagian kiri mampu menggerakkan Kakinya lebih banyak
kakinya dari kemarin
O: O: O:
Skala nyeri 7 Skala nyeri 5 Skala nyeri 1
Pasien sering memegangi Pasien sudah mampu duduk Pasien sudah mampu berdiri
bagian kepala dan menggerakkan kaki dan berjalan
Kekuatan otot: 5555 5555 Kekuatan otot: 5555 5555 TD : 130/80 mmHg, N :
5555 5555 5555 5555 80x/m, S : 36°C, RR : 20
Pasien mengalami kesulitan Pasien mengalami kesulitan x/m Sp02 : 99 mmHg Pasien
pada nervus VII (Fasialis) pada nervus VII (Fasialis) mengalami kesulitan pada
yaitu adanya yaitu adanya ketidaksimetrisan nervus VII (Fasialis) yaitu
ketidaksimetrisan antara antara kanan dan kiri dimana adanya ketidaksimetrisan
kanan dan kiri dimana dahi dahi kiri tidak mengerut ketika antara kanan dan kiri dimana
kiri tidak mengerut ketika pasien mengerutkan dahi dan dahi kiri tidak mengerut
pasien mnegerutkan dahi dan ada penurunan pada nervus ketika pasien mnegerutkan
ada penurunan pada nervus XII (Hypoglosus) dimana dahi dan namun ada sedikit
XII (Hypoglosus) dimana pasien tidak dapat menjulurkan peningkatan pada nervus XII
pasien tidak dapat lidah dengan cepat. (Hypoglosus) dimana pasien
menjulurkan lidah dengan TD : 130/90 mmHg, N : sudah sedikit mampu
cepat. 80x/m, S : 36°C, RR : 22 x/m menjulurkan lidah dengan
TD : 150/90 mmHg, N : cepat.
80x/m, S : 36,2°C, RR : 20 TD : 130/80 mmHg, N :
x/m 80x/m, S : 36°C, RR : 20
x/m

A: A: A:
Masalah hambatan mobilitas Masalah hambatan mobilitas Masalah hambatan mobilitas
fisik belum teratasi fisik belum teratasi fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

1. .Kaji kemampuan 1. .Kaji kemampuan 5. .Kaji kemampuan
motoric motoric motoric
2. Ajarkan pasien untuk 2. Ajarkan pasien untuk 6. Ajarkan pasien untuk
melakukan ROM melakukan ROM melakukan ROM
1x/sehari 1x/sehari 1x/sehari
3. Bila pasien di tempat 3. Bila pasien di tempat 7. Bila pasien di tempat
tidur,lakukan tindakan tidur,lakukan tindakan tidur,lakukan tindakan
untuk meluruskan untuk meluruskan postur untuk meluruskan postur
postur tubuh tubuh tubuh
4. Lakukan message pada 4. Lakukan message pada 8. Lakukan message pada
daerah tertekan daerah tertekan daerah tertekan