BAB I

DEFINISI DAN TUJUAN

A. DEFINISI
1. Triage adalah suatu system pembagian/klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat
ringannya kondisi/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera, melalui
identifikasi kondisi pasien.
2. Petugas triage adalah dokter umum dan perawat yang melakukan triage dan telah
mendapatkan pelatihan triage.
3. Prinsip triage adalah system prioritas yang diberlakukan untuk penentuan nama
yang harus didahulukan penanganan dan pemindahan pasien yang mengacu pada
tingkat ancaman jiwa yang timbul, ( Brooker, 2008 ).
4. Bencana atau disaster menurut WHO merupakan segala kejadian yang
menyebabkan kerugian, gangguan ekonomi, kerugian jiwa manuasia dan
kemorosotan kesehatan dan pelayanan kesehatan dengan skala yang cukup besar
sehingga memerlukan penanganan lebih besar dari biasanya dari masyarakat atau
daerah luar yang tidak terkena dampak.

B. TUJUAN TRIAGE
Tujuan triage adalah untuk nenetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan
pertolongan kedaruratan.
Dengan triage, petugas kesehatan ( dokter umum dan perawat ) harus mampu :
1. Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa dan menetapkan tingkat atau derajat
kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.
2. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien.
3. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan.
4. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat.
Untuk mencapai tujuan triage dilaksanakan Sistem Triage yang dipengaruhi oleh :
1. Jumlah tenaga professional dan pola ketenagaan.
2. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien.
3. Denah bangunan fisik unit gawat darurat.
4. Terdapat nya klinik rawat jalan dan pelayanan medis.

Panduan Triage
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KATEGORI TRIAGE
Tingkat kegawatan pasien dibagi dalam 5 level sesuai Canadian Triage and Acuity Scale
(CTAS) national guidelines yaitu :
1. Level I ( resusitasi )  response time segera
2. Level II ( emergensi )  response time ≤ 15 menit
3. Level III ( urgensi )  response time ≤ 30 menit
4. Level IV ( less urgent )  response time ≤ 60 menit
5. Level V ( non-urgent)  response time ≤ 120 menit

B. PENENTUAN PRIORITAS
Dalam triage dikenal system / tingkat prioritas untuk menentukan pasien yang harus
didahulukan penanganan atau pemindahannya, terutama keadaan bencana / disaster,
dengan menggunakan pelabelan yaitu :
1. Label merah (segera/immediate)  prioritas pertama ( untuk triage level I dan II)
2. Label kuning (tunda/delayed)  prioritas kedua ( untuk triage level III )
3. Label hijau  prioritas ketiga ( untuk level IV )
4. Label Hitam  prioritas terakhir ( pasien yang sudah
meninggal )

C. ALUR DAN PROSES TRIAGE

Kriteria pasien yang dilayani di IGD berdasarkan system triage, meliputi :
1. Pasien level I, II, III ( true emergency ) dan
2. Pasien level IV dan V ( false emergency )
Penilaian dalam triage meliputi :
1. Primary survey ( Circulation, Airway, Breathing/ C-A-B ) untuk menghasilkan
prioritas I dan seterusnya.
2. Secondary survey ( Head to Toe ) untuk menghasilkan prioritas I, II, III dan
selanjutnya.
3. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada C,A,B,
derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.
4. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban.

Panduan Triage
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PRINSIP TRIAGE
Prinsip dasar triage adalah mendahulukan kebutuhan darurat, mendesak untuk
segera mendapatkan pertolongan dengan dititik beratkan pada pasien atau korban dengan
kondisi medis yang paling gawat – darurat dan paling besar kemungkinannya untuk
diselamatkan. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk, bila rumah sakit
tidak dapat menyediakan kebutuhan layanan pasien dengan kondisi emergency atau
pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih tinggi. Di RSIA
Putri merupakan Rumah Sakit khusus untuk ibu dan anak yang lebih mengutamakan
kasus obgyn sesuai dengan misi rumah sakit, sehingga apabila terdapat pasien
kegawatdaruratan obsgyn, pasien akan langsung masuk kamar bersalin.
Dalam prinsip triage perlu memperhatikan :
1. Meneyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit.
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada di rumah sakit.

B. KATEGORI TRIAGE
Tingkat kegawatan pasien dikategorikan dalam 5 level sesuai Canadian Triage and
Acuity Scale (CTAS) National Guidelines :
1. Level I ( resusitasi )
Pasien berada dalam keadaan kritis dan mengancam nyawa atau anggota badannya
akan menjadi cacat bila tidak segera mendapatkan pertolongan atau tindakan darurat,
penanganan pasien oleh petugas triage segera atau kesempatan pertama.
Contoh :
a. Henti napas / jantung ( cardiac/respiratory arrest )
b. Trauma mayor
c. Keadaan syok
d. Pasien tidak sadar ( dengan GCS 3-9 )
e. Distress pernapasan berat ( server respiratory distress )
2. Level II ( emergensi )

Panduan Triage
 Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengancam ; nyawa /
fungsi anggota badan bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat,
penanganan pasien oleh petugas triage harus dalam waktu ≤ 15 menit.
Contoh :
a. Perubahan status mental ( altered mental state )
b. Cedera kepala dengan GCS 10-13
c. Trauma berat
d. Pasien Neonatus ( bayi < 7 hari berisiko hiperbilirubinemia, kelainan jantung
congenital yang tak terdiagnosisi, sepsis dan biasanya gejala klinis tidak jelas )
e. Trauma kimia pada mata
f. Nyeri dada akut
g. Overdosis
h. Nyeri abdomen akut yang hebat
i. Pendarahan saluran cerna massif
j. Stroke
k. Gangguan pernafasan berat dengan PO2 < 85% (sesak atau serangan asama
berat)
l. Dehidrasi berat
m. Demam  38 OC (pada pasien immunocopromised, sepsis, anak usia kurang dari
3 bulan)
n. Nyeri hebat
o. Psikosis akut / gangguan psikiatri berat
3. Level III ( urgensi )
Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah
serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan tidak mengancam nyawa,
penanganan pasien oleh petugas triage harus dalam waktu ≤ 30 menit.
Contoh :
a. Cedera kepala ( GCS 14-15, dapat disertai mual, muntah, nyeri ringan )
b. Trauma sedang ( moderate trauma )
c. Serangan asma ringan-sedang
d. Sesak derajat ringan sedang
e. Perdarahan non massif
f. Psikosis akut atau usaha bunuh diri
g. Nyeri akut
Panduan Triage
 4. Level IV ( less urgent )
Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak
memerlukan tindakan segera tetapi masih berpotensi menyebabkan perburukan atau
komplikasi apabila tidak ditangani dalam waktu 1-2 jam, penanganan pasien oleh
petugas triage dalam waktu ≤ 60 menit.
Contoh :
a. Cedera kepala ringan ( tanpa muntah dan tanda-tanda vital normal )
b. Trauma minor / ringan
c. Nyeri abdomen ringan
d. Nyeri kepala ringan
e. Nyeri telinga ( otitis media dan eksterna )
f. Benda asing di korenea ( tanpa perubahan ketajaman visual )
g. Chronic bach pain, sakit ringan
5. Level V ( non-urgent )
Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan
tindakan segera dan tidak berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi,
penanganan pasien oleh petugas dalam waktu ≤ 120 menit.
Contoh :
a. Nyeri tenggorokan
b. Infeksi saluran napas atas
c. Nyeri abdomen ringan yang kronik dan berulang
d. Ganti verban
e. Permintaan rujukan
f. Kontrol ulang
g. Medical check

C. PENENTUAN PRIORITAS
Menurut Brooker ( 2008 ), dalam prinsip triage diberlakukan system prioritas. Prioritas
adalah penentuan mana yang harus didahulukan penanganan dan pemindahan pasien yang
mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul, yaitu :
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat meninggal dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
Panduan Triage
 Pada keadaan disaster / bencana pasien dikelompokkan dengan diberikan label yaitu :
1. Label Merah ( segera / immediate )
Diberikan pada pasien level I dan II yang merupakan prioritas pertama pada
pengananan. Pertolongan diberikan segera pada saat ditemukan atau saat pertama
pasien diterima.
2. Label Kuning ( tunda / delayed )
Diberikan pada pasien level III yang merupakan prioritas kedua pada penanganan.
Pasien kemungkinan memerlukan tindakan definitive dalam 4-6 jam tetapi tidak ada
ancaman jiwa segera.
3. Label Hijau
Diberikan pada pasien level IV yang merupakan prioritas ketiga pada penanganan.
Pasien hanya mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri
atau mencari pertolongan.
4. Label Hitam
Diberikan pada pasien yang sudah meninggal, merupakan prioritas terakhir yang
dilakukan pada penanggulangan pasien gawat darurat.

D. ALUR PROSES TRIAGE

Proses triage dumilai sejak pasien masuk ke IGD, petugas triage akan melakukan skrining
medis untuk menentukan kategori triage berdasarkan level sampai pasien dipindahkan
atau dirujuk, dengan tahapan sebagai berikut :
1. Pasien datang dan dilakukan skrining non medis oleh petugas RS ( satpam / security,
bagian admission / informasi, dll ).
2. Pasien yang diarahkan untuk mendapat pertolongan di IGD diterima oleh petugas
triage ( dokter dan perawat ) untuk dilakukan skrining medis.
3. Di ruang triage IGD dilakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat dan cepat
( selintas ) untuk menentukan derjat kegawatannya oleh petugas triage di IGD. Untuk
kasus obgyn dilakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat oleh bidan.
4. Bila jumlah penderita / korban tidak memungkinkan ditangani diruang triage, maka
triage dapat dilakukan di luar ruang triage atau di luar IGD.
5. Pasien dilakukan penanganan berdasarkan prioritas sesuai dengan tingkat
kegawatannya yaitu dengan ururtan level I, II, III, IV, dan V
6. Dalam keadaan bencana, pasien diseleksi dengan memberikan lebel berwarna
merah/kuning/hijau/hitam.
Panduan Triage
 7. Bila petugas triage mendapat tanda-tanda obyektif bahwa pasien mengalami
gangguan circulation, airway, dan breathing maka pasien dalam keadaan kritis dan
mengancam jiwa ( kategori triage level I atau lebel merah dalam disaster /
bencana ), pasien segera diarahkan ke ruang resusitasi di IGD untuk langsung
mendapatkan penanganan sesuai kebutuhannya oleh dokter.
8. Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengancam nyawa /
fungsi anggota badan bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat (
kategori triage level II atau lebel merah dalam disaster / bencana ) ≤ 15 menit.
9. Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah
serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan tidak mengancam nyawa, (
kategori triage level III atau lebel kuning dalam disaster / bencana ), pasien
diarahkan ke runang tindakan untuk mendapatkan penanganan oleh dokter dan
berikan penjelasan kepada pasien / keluarganya bahwa pasien akan ditangani oleh
dokter dalam waktu ≤ 30 menit.
10. Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak
memerlukan tindakan segera tetapi masih berpotensi perburukan atau komplikasi :
a. Kategori triage level IV, pasien diarahkan ke ruang tunggu dan berikan
penjelasan kepada pasien / keluarga bahwa pasien dapat menunggu di ruang
tunggu dan akan diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 60 menit.
b. Lebel hijau dalam disaster / bencana, penderita / korban dapat dipindahkan ke
ruang observasi di IGD atau ke polklinik atau bila sudah memungkinkan untuk
dipulangkan, amak penderita / korban dapat diperbolehkan pulang.
11. Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan
tindakan segera, dan tidak berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi, (
kategori triage level V ), pasien arahkan ke ruang tunggu, diberikan penjelasan
kepada pasien / keluarga pasien bahwa pasien dapat menunggu di ruang tunggu dan
akan diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu ≤ 120 menit.
12. Untuk kasus obgyn, setelah pasien stabil, pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
di kamar bersalin oleh bidan dan kemudian melaporkan hasil pemeriksaan ke dokter
spesialis obgyn.

Panduan Triage
 BAB IV
DOKUMENTASI

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter dan dokumentasi
pengkajian serta intervensi keperawatan dalam tulisan rencana perawatan formal ( dalam
bentuk tulisan tersendiri ). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi
tersebut ditulis dan diimplementasikan secara beruntun.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan
standar yang disetujui.
Bahwa rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak dan
segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi
akhir, kondisi pada saat pemulangan dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Pada tahap pengkajian proses triage, dilakukan pencatatan / dokumentasi mencakup :
1. Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan
pertama yang telah diberikan.
2. Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran.
3. Diagnosis singkat tapi lengkap.
4. Kategori triage.
5. Urutan tindakan preoperative secara lengkap.
Proses dokumentasi triage menggunakan system SOAP, sebagai berikut :
1. S : Data subjektif
2. O : Data objektif
3. A : Analisa data yang mendasari penentuan diagnosis medis dan keperawatan
4. P : Rencana medis dan keperawatan

Panduan Triage
 BAB V
PENUTUP

Selesai sudah buku Panduan Triage di RSIA Putri Surabaya. Buku Panduan ini
diharapkan dapat dipakai sebagai acuan pelaksanaan triage pasien di RSIA Putri Surabaya.
Terima kasih disampaikan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam
penyelesaian buku panduan ini. Kritik dan saran dibutuhkan untuk perbaikan terus menerus.

Panduan Triage