A.

FORMULIR SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA

KOMITE PMKP

FORMULIR A : SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

NAMA UNIT PKRS

JUDUL INDIKATOR Penyuluhan dalam dan luar gedung

BULAN & TAHUN Juni 2019

AREA MONITORING Rumah Sakit

SUMBER DATA Jumlah pelaksanaan penyuluhan/edukasi

SAMPLE SIZE Total sampling

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denominator
Tgl.
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19. 1 1
20. 1 1
21.
22.
23.
24. 1 1
25. 1 1
26.
27.
28.
29.
30.
Total 4 4
Pekanbaru, 06 Juli 2019
Verifikator Komite PMKP
(Ketua) Penanggung Jawab Indikator Mutu
Manajer/Ka, Ruangan

(dr. Ivan Hermawan Putra) (Syntia Melantika, SKM)

NIK : 2019002318 NIK : 2018002121
A. FORMULIR SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA
KOMITE PMKP

FORMULIR A : SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

NAMA UNIT PKRS

JUDUL INDIKATOR Update Mading per bulan

BULAN & TAHUN Juni 2019

AREA MONITORING Rumah Sakit

SUMBER DATA Jumlah topic mading yang ter-update

SAMPLE SIZE Total Sampling

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denominator

Tgl.
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. 1 1
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21. 1 1
22.
23.
24. 1 1
25.
26.
27.
28. 1 1
29.
30.
Total 4 4
Pekanbaru, 06 Juli 2019
Verifikator Komite PMKP
(Ketua) Penanggung Jawab Indikator Mutu
Manajer/Ka, Ruangan

(dr. Ivan Hermawan Putra) (Syntia Melantika, SKM)

NIK : 2019002318 NIK : 2018002121
A. FORMULIR SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA
KOMITE PMKP

FORMULIR A : SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

NAMA UNIT PKRS

JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan ABI

BULAN & TAHUN Juni 2019

AREA MONITORING Poliklinik

Hasil rekap ps pemeriksaan ABI dari
SUMBER DATA Poliklinik
SAMPLE SIZE Total sampling

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denominator

Tgl.
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1. 3
2. 3
3. 2
4. 2
5. 2
6. 3
7. 2
8. 2
9. 3
10. 3
11. 3
12. 3
13. 3
14. 8 2
15. 2
16. 0
17. 5 3
18. 4 2
19. 12 2
20. 15 3
21. 13 3
22. 9 2
23. 0
24. 12 2
25. 11 3
26. 6 3
27. 6 3
28. 10 2
29. 8 3
30. 0
Total 119 67
Pekanbaru, 06 Juli 2019
Verifikator Komite PMKP
(Ketua) Penanggung Jawab Indikator Mutu
Manajer/Ka, Ruangan

(dr. Ivan Hermawan Putra) (Syntia Melantika, SKM)

NIK : 2019002318 NIK : 2018002121
A. FORMULIR SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA
KOMITE PMKP

FORMULIR A : SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

NAMA UNIT PKRS

JUDUL INDIKATOR Kunjungan Pasien Rawat Jalan

BULAN & TAHUN Juni 2019

AREA MONITORING Poliklinik dan IGD

SUMBER DATA Poliklinik & IGD

SAMPLE SIZE Total sampling

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator Denominator

Tgl.
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1. 16 178
2. 9 178
3. 141 178
4. 70 178
5. 17 178
6. 13 178
7. 69 178
8. 29 178
9. 8 178
10. 149 178
11. 250 177
12. 231 177
13. 187 177
14. 169 177
15. 129 177
16. 10 178
17. 175 177
18. 245 177
19. 256 178
20. 263 177
21. 243 177
22. 168 177
23. 12 177
24. 227 178
25. 275 177
26. 269 177
27. 251 177
28. 238 177
29. 191 177
30. 13 178
Total 4.323 5.500
Verifikator Komite PMKP Pekanbaru, 06 Juli 2019
(Ketua)
Penanggung Jawab Indikator Mutu
Manajer/Ka, Ruangan

(dr. Ivan Hermawan Putra)

NIK : 2019002318 (Syntia Melantika, SKM)
 NIK : 2018002121

B. FORMULIR LAPORAN BULANAN DARI UNIT (MANAJER / KEPALA

RUANGAN / KEPALA INSTALASI) KE KOMITE PMKP

FORMULIR B : LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE PMKP

NAMA UNIT PKRS

INDIKATOR SASARAN MUTU Pemeriksaan ABI

AREA POLIKLINIK

NUMERATOR JUMLAH KUNJUNGAN ABI PER HARI

DENOMINATOR Jumlah Target Pasien ABI Per Bulan

FORMULA 119 / 67 x 100%

TARGET 100 %

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT 100 %

KESIMPULAN TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA
Angka pasien yang melakukan pemeriksaan ABI periode bulan Juni 2019 sebesar
100% atau 119 pasien dan sudah mencapai target.
RENCANA TINDAK LANJUT
Selalu aktif dalam mensosialisasikan ABI ke dokter spesialis lainnya, kolaborasi
dengan Tim Pelayanan Medis & Supervisor Rawat Jalan. Menyelipkan promosi
ABI pada saat mengisi acara edukasi baik di dalam RS maupun di luar RS
(Komunitas). Menyediakan dokter umum untuk skrining pasien sebelum ke
dokter spesialis. Asisten dokter (perawat poli) lebih aktif lagi untuk
mengingatkan dokter spesialis jika pasien masuk dalam kriteria untuk
pemeriksaan ABI.
TINDAK LANJUT
Kolaborasi dengan Tim Marketing, Unit Keperawatan, dan Humas.

Penanggung Jawab Indikator Mutu Pekanbaru, 06 Juli 2019

Manajer/Ka. Ruangan Verifikator Komite PMKP

(Ketua/Sekretaris)

(Syntia Melantika, SKM) (Indra Purwanti, Amd. Kep)

NIK : 2018002121 NIK : 2013001499

Diketahui :
Direktur,
 dr. Dovy Saptika Faulin, M.K.M
NIK. 2014001651
B. FORMULIR LAPORAN BULANAN DARI UNIT (MANAJER / KEPALA
RUANGAN / KEPALA INSTALASI) KE KOMITE PMKP

FORMULIR B : LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE PMKP

NAMA UNIT PKRS

INDIKATOR SASARAN MUTU Penyuluhan Dalam Dan Luar Gedung

AREA Rumah Sakit dan luar Rumah Sakit

NUMERATOR JUMLAH PENYULUHAN PERBULAN

DENOMINATOR TOTAL SAMPLING

FORMULA 4 x 100% / 4

TARGET 100 %

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT 100 %

KESIMPULAN TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA
Penyuluhan di dalam RS saat ini sudah mencapai target, bahkan melebihi target
pada bulan Juni 2019, adapun materinya berkolaborasi dengan unit yang lain.
Untuk penyuluhan di luar RS juga sudah mencapai target, seperti penyuluhan di
kecamatan, majlis taklim, posyandu dan komunitas.
RENCANA TINDAK LANJUT
Aktif mengadakan penyuluhan tidak hanya di posyandu namun juga ke
komunitas / majlis ta’lim.
TINDAK LANJUT
Berkolaborasi dengan Unit Keperawatan, Kesling, K3 RS, Gizi, Farmasi,
Fisioterapi dan PPI untuk edukasi di dalam RS. Dan berkolaborasi dengan
Marketing untuk membuat penyuluhan ke komunitas.

Penanggung Jawab Indikator Mutu Pekanbaru, 06 Juli 2019

Manajer/Ka. Ruangan Verifikator Komite PMKP

(Ketua/Sekretaris)

(Syntia Melantika, SKM) (Indra Purwanti, Amd. Kep)

NIK : 2018002121 NIK : 2013001499

Diketahui :
Direktur,
 dr. Dovy Saptika Faulin, M.K.M
NIK. 2014001651
B. FORMULIR LAPORAN BULANAN DARI UNIT (MANAJER / KEPALA
RUANGAN / KEPALA INSTALASI) KE KOMITE PMKP

FORMULIR B : LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE PMKP

NAMA UNIT PKRS

INDIKATOR SASARAN MUTU Update Mading Perbulan

AREA Rumah Sakit

NUMERATOR Jumlah Materi Edukasi Perbulan

DENOMINATOR TOTAL SAMPLING

FORMULA 4 x 100% / 4

TARGET 100 %

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT 100 %

KESIMPULAN TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA
Saat ini mading sudah diupdate sesuai dengan target yang dibutuhkan. Adapun
materi yang ter-update yaitu : Edukasi Berhenti Rokok, Edukasi Donor Darah,
Edukasi Medical Check Up, dan Edukasi Bahaya Narkoba. Untuk edukasi
mading disesuaikan dengan tema hari kesehatan perbulan.
RENCANA TINDAK LANJUT
Mengupdate materi kesehatan yang sedang viral pada saat itu untuk dijadikan
bahan edukasi di mading dan di media sosial.

TINDAK LANJUT
Berkolaborasi dengan unit lain seperti Keperawatan, Kesling, K3 RS, Gizi,
Farmasi, Fisioterapi dan PPI.

Penanggung Jawab Indikator Mutu Pekanbaru, 06 Juli 2019

Manajer/Ka. Ruangan Verifikator Komite PMKP

(Ketua/Sekretaris)

(Syntia Melantika, SKM) (Indra Purwanti, Amd. Kep)

NIK : 2018002121 NIK : 2013001499

Diketahui :
Direktur,
 dr. Dovy Saptika Faulin, M.K.M
NIK. 2014001651

B. FORMULIR LAPORAN BULANAN DARI UNIT (MANAJER / KEPALA

RUANGAN / KEPALA INSTALASI) KE KOMITE PMKP

FORMULIR B : LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE PMKP

NAMA UNIT PKRS

INDIKATOR SASARAN MUTU Jumlah Kunjungan Rawat Jalan

AREA POLIKLINIK & IGD

NUMERATOR Jumlah Kunjungan Pasien Per Bulan

Target Kunjungan Pasien Rawat Jalan Per

DENOMINATOR
Bulan

FORMULA 4.323 / 5.500 x 100%

TARGET 5.500 / Bulan

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT 78,6 %

KESIMPULAN TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan untuk bulan Juni 2019 tidak mencapai
target, hanya berjumlah 4.323 pasien atau sekitar 78,6%. Hal ini terjadi mungkin
disebabkan karena adanya cuti bersama dan libur lebaran Idul Fitri 1441 H.
RENCANA TINDAK LANJUT
Meningkatkan promosi layanan, produk, dan promo layanan kesehatan di dalam
& di luar RS Tabrani.

TINDAK LANJUT
Berkolaborasi dengan Marketing dan Humas

Penanggung Jawab Indikator Mutu Pekanbaru, 06 Juli 2019

Manajer/Ka. Ruangan Verifikator Komite PMKP

(Ketua/Sekretaris)

(Syntia Melantika, SKM) (Indra Purwanti, Amd. Kep)

NIK : 2018002121 NIK : 2013001499

Diketahui :
 Direktur,

dr. Dovy Saptika Faulin, M.K.M

NIK. 2014001651
C. FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE PMKP (APRIL - JUNI 2019)
∑ ANALISA TRI
CAPAIAN BULAN KE - MASALAH TINDAK LANJUT
JENIS HCT BULAN
INDIKATOR FORMUL
No. UNIT LAYANA TARGET I II III
MUTU A
N
N D H N D H N D H
1.  PKRS RAWAT PEMERIKSAA Pemeriksaan 67 Pasien 95 67 100% 106 67 100% 119 67 100% 100% Tidak Ada - Pada bulan - Rutin
JALAN N ABI ABI Per Per Bulan Masalah April 2019 mempromosikan
Bulan / jumlah pasien pemeriksaan
Target ABI yang ABI ke
Per Bulan x melakukan komunitas yang
100 % pemeriksaan ada diluar
ABI sudah Rumah Sakit.
mencapai
target yaitu 95 - Berkolaborasi
pasien. dengan
Yanpenmed
untuk
- Pada bulan Mei mensosialisasi
2019 jumlah kan ABI kepada
pemeriksaan dokter spesialis
ABI mengalami lainnya.
peningkatan
dari bulan
sebelumnya
menjadi 106
pasien dan
sudah mencapai
target.

- Pada bulan Juni

2019 jumlah
pasien yang
melakukan
pemeriksaan
ABI mengalami
peningkatan
kembali dari
bulan
sebelumnya
yaitu berjumlah
119 pasien, dan
sudah melebihi
dari target
untuk tiap
 bulannya.
 2. PKRS  POLI RAWAT  RJ Per Hari  5.500 5.543  5.500 100 %  5.862  5.500 100%   4.323   5.500 78,6%   92,8 Jumlah - Meningkatkan
KLINIK  JALAN  / RJ Per Pasien Per % kunjungan promosi layanan,
Bulan x Bulan pasien Rawat produk terbaru dan
100% Jalan dari bulan jadwal dokter
April s/d Mei terupdate di Rumah
2019 mengalami Sakit Prof. Dr.
peningkatan - Jumlah pasien Tabrani pada saat
yang signifikan, rawat jalan mengisi acara
namun pada periode bulan edukasi di dalam
bulan Juni 2019 April hingga RS maupun di luar
jumlah Mei 2019 RS
kunjungan sudah
pasien Rawat mencapai
Jalan mengalami target disetiap
penurunan dan bulannya.
tidak mencapai
target yaitu
hanya berjumlah - Namun terjadi
4.323 pasien dan penurunan
jika dipersentase jumlah
kan hanya kunjungan
sekitar 78,6%. Rawat Jalan
Ini terjadi dan tidak
mungkin mencapai
disebabkan target pada
karena adanya bulan Juni
libur / cuti 2019.
bersama Idul
Fitri 1441 H.
Sehingga pasien - Kemungkinan
menunda untuk bisa
dating berobat ke disebabkan
Rumah Sakit. karena libur /
cuti bersama
Idul Fitri 1441
H.
 Update mading - Meng-update bahan
materi edukasi / materi edukasi
kesehatan sudah berdasarkan
mencapai target masalah kesehatan
disetiap yang sedang trend
bulannya. pada saat itu atau
mencari bahan /
materi edukasi
diberbagai website /
blog kesehatan
 Jumlah Materi edukasi di lainnya.
  Materi update tidak
UPDATE  4 x Per Tidak Ada
3.  PKRS  PELAYAN Update Per  4  4 100%   4  4  100%  4   4 100%  100%  hanya
MADING  Bulan Masalah 
AN Bulan x berdasarkan hari
100% / 4 kesehatan per
bulan namun juga
berdasarkan topic
yang sedang
trend dan dapat
dijadikan sebagai
bahan untuk
edukasi di
mading Rumah
Sakit. 

4.  PKRS  PENYULUHAN Jumlah 4 x Per  6  4 100%    4  4 100%   4  4 100%   100% Tidak Ada
PELAYAN DI DALAM Edukasi Per Bulan  Masalah 
AN  DAN DI LUAR Bulan x
GEDUNG  100% / 4 
Penyuluhan / - Kolaborasi dengan
edukasi Tim Marketing
kesehatan periode untuk jadwal
Bulan April penyuluhan ke
hingga Juni 2019 komunitas yang ada
sudah mencapai di kota pekanbaru.
target. Tidak hanya fokus
pada instansi
pemerintah saja. 
Edukasi
kesehatan tidak
 hanya berfokus
pada posyandu
atau instansi
kesehatan
lainnya, namun
juga ke berbagai
komunitas,
masjid, dan
majlis taklim
yang
memungkinkan
untuk diberi
edukasi
kesehatan.

Pekanbaru, 07 Juli 2019

Unit Pelapor Komite PMKP

(Syntia Melantika, SKM) (dr. Ivan Hermawan Putra)

Diketahui :
Direktur,

dr. Dovy Saptika Faulin, M.K.M

NIK. 2014001651
D. FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR MUTU DI KOMITE PMKP

INDIKATOR CAPAIAN BULAN KE - ∑

No JENIS TARGE ANALISA TRI TINDAK
UNIT MUTU FORMULA I II III HC MASALAH
. LAYANAN T BULAN LANJUT
UTAMA N D H N D H N D H T

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (___________________________)
E. FORMULIR REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING & EVALUASI) INDIKATOR MUTU RS
NAMA INDIKATOR UTAMA :
AREA :
CAPAIAN BULAN KE - ∑
INDIKATOR MASALA ANALISA TRI TINDAK
No JENIS PENCAPAIAN HC
MUTU NILAI I II III H BULAN LANJUT
. LAYANAN SEKARANG T
UTAMA
N D H N D H N D H

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

Pekanbaru,_______________________
Unit Pelapor Komite PMKP

(_____________________) (___________________________