PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS CISOMPET
Jln. Raya Cisompet No. 740 Desa Cisompet Kec. Cisompet Kab Garut
Tlp. (0262) 513 118 E-mail :puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………….
NIK : …………………….
Jabatan : …………………….

Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang untuk melakukan tindakan

pemeriksaan/pelayanan kepada :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………….
NIK : …………………….
Jabatan : …………………….

Demikian tugas dan wewewnang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan
dan dapat dipertanggungjawabkan seseuai dengan tugas yang diberikan.

Garut,…………………….2022

Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

( ) ( )