PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP CISOMPET
JL. Raya Cisompet No. 003 Desa Cisompet Kecamatan Cisompet Kab. Garut
Tlp. (0262) 513118 E-mail : puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

SURAT RUJUKAN
Nomor : 821/ /PKMCSPT /III/ 2022

Kepada Yth :
dr. IGD
RSPG
di
Tempat
Mohon pemeriksaan / pengobatan / perawatan / atas pasien :
Nama : Ny. Nina
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Cisompet Kaum RT 002/002 Desa Cisompet Kec. Cisompet

S : Mual, muntah , nyeri ulu hati, pusing, demam

O : TD : 110/60 mmHg, HR 90x/mnt, R:22 x/mnt, S:36, Spo2: 98%

A: DHF

Th/ IVFD RL 20 tpm

Cefadroxil 2x1, paracetamol 3x1, multivit 1x1, dehap 3x1, omz inj 2x1

Hasil lab terlampir

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Cisompet, 6 Maret 2022

Pemeriksa

dr Titi Sari M.Kes