11/29/2018 www.biomedical.utm.my/biomedical_system/borang_insert_form.

php

SEKOLAH KEJURUTERAAN BIOPERUBATAN & SAINS KESIHATAN

UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA
81310 UTM SKUDAI, JOHOR DARUL TAKZIM

BORANG PERMOHONAN PINJAM PERALATAN

TARIKH
NO NAMA PERALATAN NO SIRI BIL TUJUAN
DIAMBIL DIPULANGKAN
1.
Item include :

2.
Item include :

3.
Item include :

4.
Item include :

5.
Item include :

MAKLUMAT PEMINJAM

Nama No
: :
Peminjam Pekerja/Pelajar
Email : No Telefon :

No IC : Tarikh :

Saya mengaku akan bertanggungjawab terhadap keselamatan alat-alat di atas dan sanggup membayar apa jua bayaran yang dikenakan sekiranya berlaku kerosakan atau kehilangan
peralatan tersebut.

...........................................................

(Tandatangan Peminjam)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (SEKOLAH KEJURUTERAAN BIOPERUBATAN & SAINS KESIHATAN)

Permohonan diatas adalah diluluskan tidak diluluskan

..............................................
(Tandatangan pegawai & cop) Tarikh: ...........................................

PERAKUAN PEMULANGAN PERALATAN

Adalah saya ........................................................................................................................ telah memulangkan peralatan yang dipinjam dalam keadaan baik dan memuaskan.

........................................................
(Tandatangan Peminjam)

No. Pekerja/Pelajar : ..........................................

No IC : ..........................................
Tarikh : ..........................................

http://www.biomedical.utm.my/biomedical_system/borang_insert_form.php 1/1