DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN

Nama Lengkap : ..................................................

NIP : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................
Pendidikan Formal : ..................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan lingkungan dengan prosedur teknis seperti
tercantum dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan sanitarian
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri

Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Nilai 2 : Memerlukan
Supervisi Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...........................2018

..............................................
NIP........................................

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

PERMOHONAN KREDENSIAL
A. Data Pribadi

Nama Lengkap :.................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :............................../........................................

Jenis Kelamin :.......................................................................
Kebangsaan :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Kode Pos :.......................................................................
No Telephon / HP :.......................................................................
Email :.......................................................................

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan terendah)

Pendidikan Tahun Lulus NamaInstitusiPendidikan

 
 
 

     

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

NamaInstansi Mulai Sampai Posisi
(Bln/Tahun) (Bln/Tahun)
 
       
       
       
D. Bukti Pendukung
 KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
ADA TIDAK
STR  
SIP  
Ijazah  
Surat Keterangan berbadan Sehat    
Curriculum Vitae    
SertifikatPelatihan 3 tahun terakhir  
     
     
     
     

Buku Kegiatan Harian

Rincian Kewenangan Klinis  
     
     
     

Rekomendasi :
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

Catatan :

Silungkang,.........................2018
Tim kredensial

(.........................................)
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN

Nama Lengkap : .....................................................
NIP : .....................................................
Unit Kerja : ....................................................
Pendidikan Formal : ......................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan lingkungan dengan prosedur teknis seperti
tercantum dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan sanitarian
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri
Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...................2018

(............................................)
 DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

KEWENANGAN SANITARIAN
Sanitarian :
Lulusan :
Tahun Kelulusan :
Diisi oleh Diisi Oleh tIm
pemohon kredensial
Permohonan Disetujui
No Kompetensi
kemampuan kemampuan
Klinis klinis
1 2 3 1 2 3
1. Kemampuan untuk melakukan kajian dan
analisa (Analysis Assesment)
a. Mendefinisikan masalah
b. Menentukan kegunaan dan keterbatasan
data
c. Mengidentifikasikan data yang tepat dan
relevan serta sumber informasi
d. Mengevaluasi integritas dan
komparabilitas data
e. Menggunakan prinsip-prinsip etika
dalam mengumpul, data dan informasi
f. Membuat inferens yang relevan dari data
kuantitatif dan kualitatif
g. Mengambil dan menginterpretasikan
informasi terkait dengan resiko dan
keuntungan
h. Menerapkan proses pengumpulan data,
aplikasi teknologi informasi berbasis IT
i. Mengenal bagaimana data dapat
memperjelas keseluruhan isu kesmas

2. Kemampuan untuk merencanakan dan

terampil mengembangkan kebijakan
kesehatan (Policy development and program
planning)
a. Mengumpulkan, meringkas dan
menginterpretasikan informasi tentang
isu kesehatan
b. Menyatakan pilihan kebijakan dan
menuliskan dengan jelas dan padat
c. Membahasakan implikasi kesehatan,
fiskal, administrasi, legal, sosial dan
 politik
d. Menyatakan feasibilitas dan outcome
yang diharapkan dari setiap pilihan
kebijakan
e. Menggunakan teknik terbaru dalam
analisis penentuan dan perencanaan
kesehatan
f. Memutuskan tindakan yang sesuai
g. Mengembangkan suatu perencanaan
untuk mengimplementasikan kebijakan
h. Merubah kebijakan menjadi rencana
organisasi, struktur dan program
i. Menyiapkan dan mengimplementasikan
rencana respons emergensi
j. Mengembangkan mekanisme monitordan
evaluasi program

3. Kemampuan untuk melakukan komunikasi

(communication skill)
a. Mengumpulkan, meringkaskan dan
menginterpretasikan informasi tentang
isu
b. Menyatakan pilihan kebijakan dan
menuliskan dengan jelas dan padat
c. Membahaskan implikasi kesehatan,
fiskal, administrasi, legal, sosial dan
politik
d. Menyatakan feabilitas dan outcome yang
diharapkan dari setiap pilihan kebijakan
e. Menggunakan teknik terbaru dalam
analisis penentuan dan perencanaan
f. Memutuskan tindakan yang sesuai
g. Mengembangkan suatu perencanaan
untuk mengimplementasikan kebijakan
h. Merubah kebijakan menjadi rencana
organisasi, struktur dan program
i. Menyiapkan dan mengimplementasikan
rencana respon emergensi
j. Mengembangkan mekanisme monitor
dan evaluasi program

4. Kemampuan untuk memahami budaya

local (cultural competency/local)
a. menggunakan metode yang tepat dalam
berinteraksi secara sensitive, efektif dan
professional dengan orang yang berlatar
belakang budaya, sosioekonomi,
pendidikan, ras, etnik, dan profesi yang
berbeda, pada semua kelompok umur
dan gaya hidup mereka
b. mengembangkan dan mengadaptasikan
pendekatan-pendekatan terhadap
masalah yang terkait dengan perbedaan
cultural
 c. memahami adanya dinamika yang
berkontribusi terhadap keragaman
kultur (sikap)
d. memahami pentingnya pekerja kesmas
yang beragam (sikap)

5. Kemampuan untuk melakukan

pemberdayaan masyarakat (community
dismensions of practice)
a. Mampu menggabungkan berbagai
strategi untuk berinteraksi dengan orang
dari berbagai latar belakang
b. Mengidentifikasi peran factor budaya
sosial dan perilaku dalam yankes
c. Merespon berbagai kebutuhan sebagai
konsekuensi keragaman budaya
d. Mengidentifikasi dan menjaga hubungan
dengan stakeholder dan tokoh
masyarakat
e. Menggunakan proses dinamika
kelompok untuk meningkatkan peran
serta masyarakat
f. Mendeskripsikan peran pemerintah
dalam menyediakan yankesmas
g. Mendeskripsikan peran pemerintah dan
swasta dalam menyediakan pelayanan
kesmas
h. Mengidentifikasi potensi dan sumber
daya yang ada di masyarakat
i. Menghimpun masukan dari masyarakat
sebagai informasi / bahan pertimbangan
dalam pengembangan kebijakan dan
program kesmas
j. Menginformasikan kebijakan program
dan sumber daya kepada masyarakat

6. Memahami dasar-dasar ilmu kesehatan

masyarakat (basic public health sciences)
a. Mengidentifikasi kewajiban individu dan
organisasi dalam konteks pelayanan
kesmas esensil dan fungsi dasar
b.
c. Memahami perkembangan sejarah,
struktur dan interaksi antara kesmas
dan system pelayanan kesehatan
d. Mengidentifikasi dan mengaplikasikan
metode riset dasar yang digunakan
dalam kesmas
e. Menggunakan proses dinamika
kelompok untuk meningkatkan peran
serta masyarakat
f. Menerapkan ilmu kesmas termasuk ilmu
sosial dan perilaku penyakit kronik,
infeksi dan kecelakaan
 g. Mengidentifikasi keterbatasan riset dan
pentingnya observasi dan
kesalinghubungan (interrelationship)
h. Mengembangkan suatu komitmen
sepanjang masa terhadap

7. Kemampuan untuk merencanakan dan

mengelola sumber dana (financial planning
and management)
a. Mengembangkan dan mempresentasikan
suatu budget
b. Mengelola program dengan keuangan
yang terbatas
c. Menerapkan proses budget
d. Mengembangkan strategi untuk
menentukan prioritas budget
e. Memonitor kinerja program
f. Mempersiapkan proposal untuk
memperoleh dana dari sumber eksternal
g. Menerapkan keterampilan dasar
hubungan antar manusia dalam
manajemen organisasi, motivasi staf dan
penyelesaian konflik
h. Melakukan negoisasi dan
mengembangkan kontrak dan dokumen
lainnya untuk penyediaan pelayanan
berbasis pada masyarakat
i. Membuat analisis cost-effectiveness,
cost-benefit, dan cost-utility

8. Kemampuan untuk memimpin dan berfikir

system (leadership and systems
thinking/total systems)
a. Menciptakan kultur dari standar etik di
dalam organisasi dan komunitas
b. Membantu menciptakan nilai dasar dan
visi bersama dan menggunakan prinsip-
prinsip ini dalam petunjuk pelaksanaan
c. Mengidentifikasi isu internal dan
eksternal yang dapat berdampak
terhadap penerapan pelayanan esensial
kesehatan masyarakat (mis. Rencana
Strategis)
d. Memfasilitasi kerjasama kelompok
internal dan eksternal untuk menjamin
partisipasi dari stakeholder kunci
e. Berkontribusi terhadap pengembangan,
implementasi dan monitoring standar
kinerja organisasi
f. Menggunakan system hokum dan politik
untuk melakukan perubahan
g. Mengaplikasikan teori dari struktur
organisasi terhadap praktek professional
Ket : Beri tanda ( √ ) untuk permohonan kemampuan / keterampilan
sanitarian yang diajukan pada kolom permohonan.

Mengetahui Mengajukan,

..................................... .............................
Tim Kredensial Sanitarian