DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN

Nama Lengkap : ..................................................

NIP : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................
Pendidikan Formal : ..................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan lingkungan dengan prosedur teknis seperti
tercantum dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan sanitarian
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri

Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Nilai 2 : Memerlukan
Supervisi Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...........................2018

..............................................
NIP........................................

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

PERMOHONAN KREDENSIAL
A. Data Pribadi

Nama Lengkap :.................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :............................../........................................

Jenis Kelamin :.......................................................................
Kebangsaan :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Kode Pos :.......................................................................
No Telephon / HP :.......................................................................
Email :.......................................................................

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan terendah)

Pendidikan Tahun Lulus NamaInstitusiPendidikan

 
 
 

     

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

NamaInstansi Mulai Sampai Posisi
(Bln/Tahun) (Bln/Tahun)
 
       
       
       
D. Bukti Pendukung
 KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
ADA TIDAK
STR  
SIP  
Ijazah  
Surat Keterangan berbadan Sehat    
Curriculum Vitae    
SertifikatPelatihan 3 tahun terakhir  
     
     
     
     

Buku Kegiatan Harian

Rincian Kewenangan Klinis  
     
     
     

Rekomendasi :
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

Catatan :

Silungkang,.........................2018
Tim kredensial

(.........................................)
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN

Nama Lengkap : .....................................................
NIP : .....................................................
Unit Kerja : ....................................................
Pendidikan Formal : ......................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan lingkungan dengan prosedur teknis seperti
tercantum dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan sanitarian
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri
Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...................2018

(............................................)
 DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

KEWENANGAN SANITARIAN
Sanitarian :
Lulusan :
Tahun Kelulusan :
Diisi oleh Diisi Oleh tIm
pemohon kredensial
Permohonan Disetujui
No Kompetensi
kemampuan kemampuan
Klinis klinis
1 2 3 1 2 3
1 Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas
fisik, kimia, mikrobiologi air dan limbah
2 Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan
kualitas fisik, kimia, mikrobiologi air dan
limbah cair
3 Analisis pemeriksaan kualitas fisik,
kimia,mirobiologi air dan limbah cair
4 Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia,
mikrobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara
5 Pengiriman sampel kualitas fisik kimia,
mirobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara
6 Analisis pemeriksaan kualitas fisik, kimia,
mikrobiologi udara, kebisingan, getaran,
kelembaban udara.
7 Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia
dan mikrobiologi makanan dan minuman
8 Pengiriman sampel kualitas fisik, kimia dan
mikribiologi makanan dan minuman
9 Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas
mikrobiologi usap alat makanan dan
 minuman
10 Pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
mikrobiologi usap alat makanan dan
minuman
11 Survey vektor dan binatang pengganggu
12 Pengukuran kuantitas debit air dan air
limbah
13 Analisis dampak kesehatan lingkungan

14 Mengoperasikan alat-alat aplikasi

pengendalian pengganggu
15 Mengelola alat-alat pengambil sampel udara

16 Melakukan kegiatan penyuluhan dan

pelatihan
17 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

18 Pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya

19 Pengendalian vektor dan binatang

pengganggu
20 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah B3

21 Surveilance penyakit berbasis lingkungan

22 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan

makanan

Ket : Beri tanda ( √ ) untuk permohonan kemampuan / keterampilan

sanitarian yang diajukan pada kolom permohonan.

Mengetahui Mengajukan,

..................................... .............................
Tim Kredensial Sanitarian